Implementation of an online indicator panel for patient safety

Authors

DOI:

https://doi.org/10.5020/18061230.2019.9788

Keywords:

Patient Safety, Quality Management, Quality Indicators, Health Care, Hospital Care, Health Services

Abstract

Objective: To present the process of implementing a patient safety indicators panel (PISP) for benchmarking in a network of Brazilian federal university hospitals (HUF) managed by a public company. Synthesis of data: Description of the experience of creating an electronic tool, responsible for thematic patient safety, which took place between January 2016 and December 2018. The construction of the PISP followed the following steps: definition of 62 health indicators; presentation, qualification, and standardization of the data to be collected; registration of HUF managers on the web platform; and feeding the system, with data input by the 39 HUF. The implementation of the PISP prioritized 23 indicators used by accrediting institutions and recommended by national documents, distributed among process (13%) and result (87%) indicators. The results were the involvement of the 39 HUFs, the exchange of experiences, the sharing of information, and the institutionalization of the Management in Sight Program, which provides opportunities for the continuous monitoring of these indicators in the institution to improve the quality of health services. The experience brought immense learning, allowing those involved to develop skills during the process. The process of implementing a culture of continuous evaluation stands out as difficulty and the availability of the actors involved in adhering to this proposal as ease. Conclusion: The panel of patient safety indicators presents itself as an innovative resource in monitoring the processes and results of the implementation of the Patient Safety Centers, bringing an important characteristic of quality management systems: transparency in the management and dissemination of results.

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Author Biographies

Márcia Amaral Dal Sasso, Empresa Brasileira de Serviços hospitalares- Ebserh

Mestre em Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Especialista em Enfermagem Hospitalar – Terapia Intensiva pela Universidade Federal de Minas Gerais, Especialista em Gestão da Saúde Publica pela Universidade Federal Fluminense, Bacharel e Licenciada em Enfermagem pela Universidade Federal de Juiz de Fora.

Helaine Carneiro Capucho, Empresa Brasileira de Serviços hospitalares- Ebserh

Doutora em Ciências pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP, Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto - USP, MBA em Marketing pela FUNDACE/ FEARP - USP, Especialista em Farmácia Hospitalar e em Farmácia Clínica pela SBRAFH, graduada em Farmácia e Farmácia Industrial pela Universidade Federal de Ouro Preto, com curso de Farmácia Clínica pela Universidade de Chile.

Isaac Newton Machado Bezerra, Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN

Graduando em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN, Bolsista de Iniciação Científica do Laboratório de Estudos Epidemiológicos- LeeP.

Lorena Bezerra Carvalho, Empresa Brasileira de Serviços hospitalares- Ebserh

Possui graduação em Enfermagem pela Escola Superior de Ciências da Saúde, Especialista em Saúde Pública e Saúde da Família.

Diego Souza Silva Almeida, Empresa Brasileira de Serviços hospitalares- Ebserh

MBA em Gestão de TI – Universidade Anhanguera Especialização em Gerenciamento de Projetos - UNIVESP Bacharel em Sistemas de Informação – Universidade Anhanguera

Grasiela Piuvezam, Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN

Doutora em Ciências da Saúde. Professora Adjunta da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Saúde Coletiva. Natal/RN, Brasil.Coordena o grupo de pesquisa do CNPq-UFRN Laboratório de Estudos Epidemiológicos (LEEp) e é Coordenadora adjunto do grupo de pesquisa do CNPq-UFRN Melhoria da Qualidade em Serviços de Saúde (QualiSaúde), que atua em rede com o grupo CalidadSalud na Espanha (Universidad de Murcia) e no México (Instituto Nacional de Salud Pública).

References

Dobrzykowski DD, McFadden KL, Vonderembse MA. Examining pathways to safety and financial performance in hospitals: a study of lean in professional service operations. J Oper Manag [Internet]. 2016 [acesso 2019 Fev 13];42-43(1):39-51. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272696316000140 doi: 10.1016/j.jom.2016.03.001

Alves KYA, Costa TD, Barros AG, Lima KYN, Santos VEP. Patient safety in intravenous therapy in the intensive care unit. Rev Pesqui (Univ Fed Estado Rio J) [Internet]. 2016 [acesso 2019 Fev 13];8(1):3714. Disponível em: http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/3920

Pinheiro MP, Silva OC Jr. Evaluación de la cultura de seguridad del paciente en una organización hospitalaria de un hospital universitario. Enferm Glob [Internet]. 2017 [acesso 2019 Fev 13];16(45):309-52. Disponível em: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1695-61412017000100309&script=sci_arttext&tlng=pt doi: 10.6018/eglobal.16.1.238811

Wang Y, Eldridge N, Metersky ML, Verzier NR, Meehan TP, Pandolfi MM, et al. National Trends in Patient Safety for Four Common Conditions, 2005-2011. N Engl J Med [Internet]. 2014 [acesso 2019 Fev 02];370(4):341-51. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1300991

McFadden KL, Stock GN, Gowen CR. Leadership, safety climate, and continuous quality improvement. Health Care Manage Rev [Internet]. 2015 [acesso 2019 Fev 20];40(1):24-34. Disponível em: https://insights.ovid.com/crossref?an=00004010-201501000-00004

Goodman DM, Ramaswamy R, Jeuland M, Srofenyoh EK, Engmann CM, Olufolabi AJ, et al. The cost effectiveness of a quality improvement program to reduce maternal and fetal mortality in a regional referral hospital in Accra, Ghana. PLoS One [Internet]. 2017 [acesso 2019 Fev 20];12(7):e0180929. Disponível em: https://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0180929

Paese F, Sasso GTMD. Cultura da segurança do paciente na atenção primária à saúde. Texto & Contexto Enferm [Internet]. 2013 [acesso 2019 Fev 14];22(2):302-10. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v22n2/v22n2a05 doi: 10.1590/S0104-07072013000200005

Forrellat BM. Calidad en los servicios de salud: un reto ineludible. Rev Cuba Hematol Inmunol Hemoter [Internet]. 2014 [acesso 2019 Fev 14];30(2):179-83. Disponível em: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892014000200011&lng=es

Fujita S, Seto K, Kitazawa T, Matsumoto K, Hasegawa T. Characteristics of unit-level patient safety culture in hospitals in Japan: a cross-sectional study. BMC Health Serv Res [Internet]. 2014 [acesso 2019 Fev 13];14(1):508. Disponível em: http://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-014-0508-2

Ministério da Saúde (BR), Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde. Brasília: Anvisa; 2013 [acesso em 2019 Fev 13]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html

Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 3.390. Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo-se as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Brasília: Ministério da Saúde; 2013 [acesso em 2019 Nov 05]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html

Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Implantação e Implementação: núcleo Interno de Regulação para Hospitais Gerais e Especializados [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [acesso em 2019 Nov 05]. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/PDF/2018/marco/28/Manual-NIR---Versao-digital-RGB.PDF

Moran AC, Moller AB, Chou D, Morgan A, El Arifeen S, Hanson C, et al. “What gets measured gets managed”: Revisiting the indicators for maternal and newborn health programmes. Reprod Health [Internet]. 2018 [acesso em 2019 Fev 13];15(1):19. Disponível em: https://reproductive-health-journal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12978-018-0465-z

Lima AOL, Mochón LG, Tamayo CB. Identificación de indicadores de resultado en salud en atención primaria: una revisión de revisiones sistemáticas. Rev Calid Asist [Internet]. 2017 [acesso 2019 Jul 09];32(5):278-88. Disponível em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1134282X17300544

Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA. 1988;260:1743-8.

Conselho Nacional de Saúde (BR). Resolução CNS nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília: CNS; 2013 [acesso em 2018 Jul 10]. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2013/06_jun_14_publicada_resolucao.html

van Engen-Verheul MM, Keizer NF, van der Veer SN, Kemps HMC, Scholte op Reimer WJM, Jaspers MWM, et al. Evaluating the effect of a web-based quality improvement system with feedback and outreach visits on guideline concordance in the field of cardiac rehabilitation: rationale and study protocol. Implement Sci. 2014;9:780.

Espelt A, Continente X, Domingo-Salvany A, Domínguez-Berjón MF, Fernández-Villa T, Monge S, et al. La vigilancia de los determinantes sociales de la salud. Gac Sanit [Internet]. 2016 [acesso em 2018 Jul 10];30:38-44. Disponível em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0213911116301017

Ministério da Saúde (BR), Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente [Internet]. Brasília: Anvisa; 2014 [acesso em 2019 Jul 29]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf

Rede Interagencial de Informações para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações [Internet]. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2008 [acesso em 2019 Jan 14]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/indicadores.pdf

Ministério da Saúde (BR). Portaria n° 3.410. Estabelece as diretrizes para a contratualização de hospitais no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) em consonância com a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP). Brasília: Ministério da Saúde; 2013 [acesso em 2019 Fev 10]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt3410_30_12_2013.html

Ministério da Saúde (BR), Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde [Internet]. Brasília: Anvisa; 2017 [acesso em 2019 Jan 14]. Disponível em: https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/criterios-diagnosticos-das-infeccoes-relacionadas-a-assistencia-a-saude.

Leão ER, Silva CPR, Alvarenga DC, Mendonça SHF. Qualidade em saúde e indicadores como ferramenta de gestão. São Caetano do Sul: Yendis Editora; 2008.

Dworakowski LA, Hartmann ÂM, Kakuno EM, Dorneles PFT. Uso da plataforma Arduino e do software PLX-DAQ para construção de gráficos de movimento em tempo real. Rev Bras Ensino Fís [Internet]. 2016 [acesso em 2019 Jan 14];38(3). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-11172016000300603&lng=pt&tlng=pt

Pereira BS, Tomasi E. Instrumento de apoio à gestão regional de saúde para monitoramento de indicadores de saúde. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2016 [acesso em 2019 Jan 14];25(2):411-8. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S2237-96222016000200411&script=sci_abstract&tlng=pt doi: 10.5123/s1679-49742016000200019

Silveira TVL, Prado PP Jr, Siman AG, Amaro MOF. Opinião dos enfermeiros sobre a utilização dos indicadores de qualidade na assistência de enfermagem. Rev Gaúch Enferm [Internet]. 2015 [acesso 2019 Fev 14];36(2):82-8. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-14472015000200082&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt doi: 10.1590/1983-1447.2015.02.47702

Tobias GC, Bezerra ALQ, Moreira IA, Paranaguá TTB, Silva AEBC. Conhecimento dos enfermeiros sobre a cultura de segurança do paciente em hospital universitário. Rev Enferm UFPE on line [Internet]. 2016 [acesso 2019 Fev 14];10(3):1071-9. Disponível em: https://pdfs.semanticscholar.org/b268/7fd8b985c02444ca6246075bbd762eb4ddd1.pdf

Lima CSP, Barbosa SDFF. Ocorrência de eventos adversos como indicadores de qualidade assistencial em unidade de terapia intensiva. Rev Enferm UERJ [Internet]. 2015 [acesso 2019 Fev 10];23(2). Disponível em: http://www.facenf.uerj.br/v23n2/v23n2a13.pdf doi: 10.12957/reuerj.2015.6076

Güneş ÜY, Gürlek Ö, Sönmez M. A survey of the patient safety culture of hospital nurses in Turkey. Collegian [Internet]. 2016 [acesso 2019 Fev 10];23(2):225-32. Disponível em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S132276961500013X

El-Jardali F, Sheikh F, Garcia NA, Jamal D, Abdo A. Patient safety culture in a large teaching hospital in Riyadh: baseline assessment, comparative analysis and opportunities for improvement. BMC Health Serv Res [Internet]. 2014 [acesso 2019 Fev 22];14(1):122. Disponível em: https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-14-122 doi: https: 10.1186/1472-6963-14-122

Groves PS. The Relationship Between Safety Culture and Patient Outcomes: results From Pilot Meta-Analyses. West J Nursing Res [Internet]. 2014 [acesso 2019 Fev 22];36(1):66-83. Disponível em: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0193945913490080

Silva NFC, Vianna CMM, Oliveira FSG, Mosegui GBG, Rodrigues MPS. Fuzzy Visa: um modelo de lógica fuzzy para a avaliação de risco da Vigilância Sanitária para inspeção de resíduos de serviços de saúde. Physis (Rio J) [Internet]. 2017 [acesso 2019 Fev 04];27(1):127-46. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312017000100127 doi: 10.1590/s0103-73312017000100007

Capucho HC, Arnas ER, Cassiani SHB. Segurança do paciente: comparação entre notificações voluntárias manuscritas e informatizadas sobre incidentes em saúde. Rev Gaúch Enferm [Internet]. 2013 [acesso 2019 Fev 04];34(1):164-72. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472013000100021

Terán RGJ, Mora CEJ, Gutiérrez VMR, Maldonado TSC, Delgado CWA, Fernández LA. Gestión de la innovación en los servicios de salud pública. Rev Cuba Invest Bioméd [Internet]. 2017 [acesso 2019 Fev 01];36(3). Disponível em: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03002017000300016&lng=es

Espinoza PA. Cultura Organizacional e Innovación. Re Gest Personas Tecnol [Internet]. 2014 [acesso em 2019 Fev 01];19:44-55 Disponível em: http://www.revistas.usach.cl/ojs/index.php/revistagpt/article/view/1474

Silva EN, Silva MT, Pereira MG. Estudos de avaliação econômica em saúde: definição e aplicabilidade aos sistemas e serviços de saúde. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2016 [acesso em 2019 Nov 06];25(1):205-7. Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-49742016000100023&lng=pt

Pérez AMS. Instrumento para la evaluación del clima organizacional en salud [Instrument for the evaluation of the organizational climate in health care]. Rev Cuba Salud Pública [Internet]. 2017 [acesso em 2019 Nov 06];43(1):57-68. Disponível em: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662017000100006

Saraiva P. O futuro da qualidade em Portugal. Lisboa (PT): Associação Portuguesa para a Qualidade; 2010.

Fry DE, Pine M, Nedza SM, Locke DG, Reband AM, Pine G. Benchmarking hospital outcomes for improvement of care in Medicare elective colon surgery. Am J Surg [Internet]. 2016 [acesso em 2019 Nov 06];212(1):10-5. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2016.01.037

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Published

2019-12-31

How to Cite

Sasso, M. A. D., Capucho, H. C., Bezerra, I. N. M., Carvalho, L. B., Almeida, D. S. S., & Piuvezam, G. (2019). Implementation of an online indicator panel for patient safety. Brazilian Journal in Health Promotion, 32. https://doi.org/10.5020/18061230.2019.9788

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Vol. 32 (2019)

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