Dengue, zika e chikungunya - desafios do controle vetorial frente à ocorrência das três arboviroses - parte I

Resumo

Mesmo antes da introdução do vírus Chikungunya (CHIKV) e do vírus Zika (ZIKV) nas Américas e no Brasil entre 2013 e 2015, com registro de grandes epidemias(1-3), já havia consenso de que o modelo tradicional de controle vetorial não era capaz de impedir isoladamente a expansão geográfica da dengue para áreas até então indenes(4,5). Por outro lado, a comunidade acadêmica concluía que tampouco uma iniciativa global de imunização, com introdução em larga escala de vacinas contra a dengue, diminuiria consideravelmente a transmissão do vírus (DENV), quando vista dissociada de outras intervenções(6). A combinação entre um controle vetorial mais eficiente, que impacte na força de transmissão da doença, com a vacinação de grandes contingentes populacionais, que diminua a proporção de suscetíveis, parece ser uma estratégia promissora(6,7). No entanto, realisticamente, a falta de uma vacina eficaz e custo-efetiva contra os quatro sorotipos do DENV e a indisponibilidade de tratamento e imunobiológicos específicos contra o CHIKV e ZIKV ainda afirmam o protagonismo do combate ao Aedes aegipti, como estratégia central de contenção das arboviroses. Porém, o controle vetorial só terá êxito se conseguir incorporar novas tecnologias e ferramentas que possam, em articulação com as já em vigor, alcançar resultados mais satisfatórios, que comprovadamente diminuam a carga da doença e não apenas melhorem indicadores entomológicos(7). Arboviroses: a magnitude do problema A dengue é a doença viral transmitida por artrópodes (arbovirose) responsável pelo maior número de casos e mortes no mundo, representando um grave problema de saúde pública de escala global(7). O aumento exponencial da incidência da doença e sua expansão geográfica impressionam, quando se sabe que no final dos anos de 1960 apenas nove países haviam registrado surtos com transmissão autóctone. Ao se saltar para 2016, a dengue é endêmica em mais de 120 países, com 100 milhões de casos estimados a cada ano e quatro bilhões de pessoas vivendo em áreas consideradas de risco de infecção pelo DENV(4,6,8). O Brasil responde por cerca de 70% do total de casos notificados nas Américas a cada ano. Em 2010, vinte e cinco anos após a reemergência da doença no país, mais de um milhão de casos foram notificados pelos estados brasileiros, com sobrecarga dos serviços de saúde, refletida em quase cem mil hospitalizações, e 678 óbitos, metade deles de menores de 42 anos(9). A potencial associação entre o ZIKV e a ocorrência de microcefalia e outras alterações congênitas em fetos e bebês infectados por transmissão vertical nas Américas levou a Organização Mundial de Saúde a decretar esta como uma situação de Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) em fevereiro de 2016(10,11). A associação que seria reconhecida como de natureza causal pelo U.S Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e pela OMS dois meses depois, havia sido sugerida por neurologistas brasileiros a partir de setembro de 2015, com base no aumento de casos de microcefalia em áreas com histórico de epidemia prévia pelo ZIKV(10-13). Em agosto de 2016, o Ministério da Saúde informava 1806 casos confirmados de microcefalia e ou alterações do Sistema Nervoso Central, sugestivos de infecção congênita acumulados desde o início da contagem em novembro de 2015(14). O ZIKV foi isolado pela primeira vez no Brasil em amostras de sangue obtidas em março de 2015 na Bahia(15), mas relatos de casos de uma doença exantemática desconhecida remontam ao final de 2014 e é provável que sua introdução no Brasil tenha ocorrido de fato em2013(12,16). O Brasil naquele momento passou então a evidenciar em alguns estados a circulação simultânea de três arbovírus, pois também já havia transmissão autóctone do vírus Chikungunya (CHIKV) desde setembro de 2014(2). Ao longo de 2015 e 2016, surtos explosivos de febre de Chikungunya ocorreram em diversos Estados do Nordeste Brasileiro. Apenas nesse último ano foram mais de 170.000 casos prováveis no Brasil(17). As razões que justificam a rápida disseminação das arboviroses são complexas e não satisfatoriamente esclarecidas. Porém, pode-se afirmar que além de fatores intrínsecos relacionados à própria patogenicidade dos agentes, mudanças climáticas, demográficas e sociais têm contribuído para esse processo. Em especial, o aumento do fluxo de pessoas entre países (movimento migratório ou por lazer) parece ter sido determinante na introdução tanto do CHIKV quanto do ZIKAV nas Américas(2,16). A urbanização acelerada sem planejamento apropriado na maioria dos países em desenvolvimento, por exemplo, relaciona-se com o aumento das infecções por DENV, por expandir o habitat dos vetores primários, principalmente o Aedes aegypti, em áreas densamente povoadas(18,19). A circulação de vírus emergentes em áreas onde o mosquito transmissor é endêmico, o saneamento precário e a população totalmente suscetível permite exacerbar essa associação. Esse tema, atualmente, desperta dia a dia novos estudos e pesquisas, dado seu impacto na saúde mundial, não se esgotando neste Editorial, permitindo assim, que a discussão continue o que será realizado no próximo número da Revista Brasileira em Promoção da Saúde.