subjRevista SubjetividadesR Subj2359-0777Universidade de Fortaleza10.5020/23590777.rs.v25i2.e15263Estudos TeóricosCuidados Culturais na Atenção Psicossocial: Contribuições à Reforma Psiquiátrica AntimanicomialCuidados Culturales en la Atención Psicosocial: Contribuciones a la Reforma Psiquiátrica AntimanicomialSoins Culturels dans la Prise en Charge Psychosociale : Contributions à la Réforme Psychiatrique Anti-asile0000-0002-5000-29159681334300604531DimensteinMagda Diniz Bezerra0000-0003-0245-51590454359376781646GomesRyanne Wenecha da Silva0000-0001-9805-69667427786733929741SimoniAna Carolina Rios0000-0002-4102-33510850788198186894LimaVictor Hugo Belarmino0000-0003-1150-82917665622290051458SilvaBrisana Índio do Brasil de Macêdo0000-0002-0941-62946867296937779440MartinsLeonardo Fernandes0000-0002-6045-531X0115447283248209LeiteJáder Ferreira0000-0002-8927-57939239252166751422RonzaniTelmo Mota0000-0003-4393-85016624843385034057MacedoJoão Paulo SalesProfessora Titular vinculada ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFRN e UFDPAR. Bolsista PQ1-A/CNPq. Atua na área de Saúde Coletiva com ênfase em Saúde Mental, Atenção Primária e Psicossocial. Graduada em Psicologia pela UFPE (1986), Mestre em Psicologia Clínica pela PUC/RJ (1994) e Doutora em Saúde Mental pelo Instituto de Psiquiatria da UFRJ (1998). Realizou Pós Doutorado em Saúde Mental na Universidad Alcalá de Henares (Espanha, 2010) e em Saúde Coletiva no Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da UFC (2018).UFRNBrazilPsicóloga graduada e mestranda em Psicologia pela Universidade Federal do Delta do Parnaíba-UFDPar (2023).Universidade Federal do Delta do ParnaíbaBrazilGraduada em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2002). É especialista em Atendimento Clínico - ênfase em Psicanálise, pela Clínica de Atendimento Psicológico da UFRGS (2005), mestra (2007) e doutora em Educação (2012), pelo PPG-EDU/UFRGS. Universidade Federal do Rio Grande do SulBrazilGraduado, Mestre e Doutor em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Pós doutor pela UFRN (2023). Foi professor substituto de Psicologia da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA)/UFRN (2023-2025). Atualmente é coordenador do curso de Psicologia da Faculdade Sucesso (FACSU/São Bento) (2025-atual), bem como atua enquanto docente na mesma instituição. Docente da Faculdade Católica Santa Teresinha (FCST) (2025-atual). Pesquisador colaborador do Grupo de pesquisa Modos de Subjetivação, Políticas Públicas e Contextos de Vulnerabilidade (diretório de GP/CNPq).Faculdade SucessoBrazilGraduada (2018) e Mestre (2020) em Psicologia pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Doutoranda em Psicologia na Universidade Federal do Ceará (2020 - ). Participa do Núcleo de Pesquisa e Intervenção em Psicologia Crítica e Subjetivação Política (NUPOLIS). É Bolsista de Apoio à Difusão do Conhecimento 1A/CNPq.Universidade Federal do CearáBrazilPsicólogo (Universidade Federal de Juiz de Fora), mestre e doutor em Psicologia da UFJF/Universidade Federal de Juiz de Fora com bolsa Sandwich/CAPES para estágio de pesquisa no exterior na University of Kansas Medical Center, 2017. Estágio de Pós-doutorado em curso na Universidade Federal do Rio Grande do Norte com bolsa CNPq. Professor do Departamento de Psicologia da PUC-RIO. Professor do Quadro Principal e orientador de Mestrado e Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Psicologia Clínica da PUC-RIO.PUC-RIOBrazilGraduado em Psicologia pela Universidade Estadual da Paraíba (1998); mestrado em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (2003), doutorado em Psicologia Social pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (2008) e estágio pós-doutoral junto ao Núcleo de Psicologia Comunitária (NUCOM) da Universidade Federal do Ceará (2014) e ao Grupo de Estudos Gênero e Masculinidades (GEMA) da Universidade Federal de Pernambuco (2020). É professor associado II, vinculado ao Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com atuação na graduação e pós-graduação (orientações de mestrado e doutorado).Universidade Federal do Rio Grande do NorteBrazilGraduado em Psicologia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (1999), Mestre em Psicologia Social pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) (2002), Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (2005) com pós-doutorado pela Universidade de São Paulo (USP) e estágio pós-doutoral pela University of Connecticut Health Center (UCHC) (2007) na área de álcool e outras drogas. Pós-Doutor em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Vice-Reitor da UFJF (2024-2028). Professor Titular da Universidade Federal de Juiz de Fora.Universidade Federal de Juiz de ForaBrazilDoutor em Psicologia (2011) e mestre em Psicologia (2007) pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte, graduado em Psicologia (2004) pelo Centro Universitário Santo Agostinho UNIFSA(PI). Atualmente é Reitor e Professor Associado III da Universidade Federal do Delta do Parnaíba, está vinculado aos Programas de Pós-graduação em Psicologia da UFDPar e da Universidade Federal do Ceará (UFC), orientando alunos de mestrado e doutorado. É Pesquisador Bolsista de Produtividade do CNPq (PQ-1D).Universidade Federal do Delta do ParnaíbaBrazil0110202620262502e152632305202413082025Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative CommonsResumo
O debate sobre Cuidados Culturais na Atenção Psicossocial é uma lacuna no processo da Reforma Psiquiátrica Brasileira. Através de revisão integrativa, este estudo objetivou analisar a produção bibliográfica nacional referente à relação entre processos culturais, sofrimento psíquico e oferta de cuidados em saúde mental. Buscou-se identificar em que medida a produção brasileira aproxima-se da reflexão sobre Cuidados Culturais, isto é, a necessidade de a organização e as ofertas de cuidado na Atenção Psicossocial se realizarem com base em uma leitura socialmente situada e culturalmente sensível em torno do sofrimento psíquico, incorporando os marcadores sociais da diferença. Identificaram-se 14 publicações, sendo sete estudos teóricos e sete empíricos, publicados entre os anos de 2013 e 2023. Nenhum dos estudos mapeados aborda diretamente a discussão sobre Cuidados Culturais na Atenção Psicossocial. Contudo, os textos contribuem indiretamente para a discussão, reforçando a necessidade de avanços na desinstitucionalização da saúde mental, no reconhecimento da diversidade cultural e subjetiva de grupos e populações, bem como no investimento em habilidades interculturais e intersubjetivas que abram possibilidades de construção de práticas de saúde mental culturalmente competentes.
<italic>Resumen</italic>
El debate sobre los cuidados culturales en la atención psicosocial constituye una laguna en el proceso de la Reforma Psiquiátrica Brasileña. A través de una revisión integradora, este estudio tuvo como objetivo analizar la producción bibliográfica nacional referente a la relación entre los procesos culturales, el sufrimiento psíquico y la oferta de cuidados en salud mental. Se buscó identificar en qué medida la producción brasileña se aproxima a la reflexión sobre los cuidados culturales, es decir, la necesidad de que la organización y las ofertas de cuidado en la atención psicosocial se desarrollen a partir de una lectura socialmente situada y culturalmente sensible del sufrimiento psíquico, incorporando los marcadores sociales de la diferencia. Se identificaron catorce publicaciones, de las cuales siete corresponden a estudios teóricos y siete a estudios empíricos, publicados entre los años 2013 y 2023. Ninguno de los estudios mapeados aborda directamente la discusión sobre los cuidados culturales en la atención psicosocial. No obstante, los textos contribuyen indirectamente a dicho debate, reforzando la necesidad de avanzar en la desinstitucionalización de la salud mental, en el reconocimiento de la diversidad cultural y subjetiva de grupos y poblaciones, así como en la inversión en habilidades interculturales e intersubjetivas que permitan la construcción de prácticas de salud mental culturalmente competentes.
<italic>Resumé</italic>
Le débat sur les soins culturels dans les soins psychosociaux constitue une lacune dans le processus de la réforme psychiatrique brésilienne. Au moyen d’une revue intégrative, cette étude visait à analyser la production bibliographique nationale portant sur la relation entre les processus culturels, la souffrance psychique et l’offre de soins de santé mentale. Nous avons cherché à identifier dans quelle mesure la production brésilienne s’approche de la réflexion sur les soins culturels, c’est-à-dire la nécessité que l’organisation et les offres de soins psychosociaux soient réalisées à partir d’une lecture socialement située et culturellement sensible de la souffrance psychique, en intégrant les marqueurs sociaux de la différence. Au total, 14 publications ont été identifiées, dont sept études théoriques et sept empiriques, publiées entre les années 2013 et 2023. Aucune des études cartographiées n’aborde directement la discussion sur les soins culturels dans la prise en charge psychosociale. Cependant, les textes contribuent indirectement à la discussion, renforçant la nécessité de progrès dans la désinstitutionnalisation de la santé mentale, dans la reconnaissance de la diversité culturelle et subjective des groupes et des populations, ainsi que dans l’investissement dans des compétences interculturelles et intersubjectives qui ouvrent des possibilités pour la construction de pratiques de santé mentale culturellement compétentes.
No âmbito da atenção psicossocial, é fundamental considerar a articulação entre processos culturais, sofrimento psíquico e a produção dos cuidados em saúde para intervir em contextos diversos com base em diferentes saberes. Entretanto, o debate sobre cuidados culturais se configura como uma lacuna importante no campo da atenção psicossocial no Brasil. Embora o processo de Reforma Psiquiátrica Brasileira (RPB) tenha uma longa trajetória de experiências bem sucedidas reconhecidas internacionalmente (Amarante, 2020), importantes desafios persistem em termos da desconstrução do modelo assistencial manicomial hospitalocêntrico que segue fortemente enraizado na sociedade, dentre os quais, situa-se a efetivação de cuidados culturalmente sensíveis.
Nos anos 1990, a luta antimanicomial e o processo de RPB ganharam destaque no contexto latino-americano pela instituição de políticas voltadas à ruptura com o modelo psiquiátrico-asilar, assim como pela implementação e expansão de uma rede de serviços substitutivos ao manicômio (Pérez et al., 2024). Em 2001, em um cenário de fortes contradições e de disputas conceituais, ideológicas e políticas, foi proposta a Política Nacional de Saúde Mental (PNSM) (Lei n° 10.216, 2001), em conformidade com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). A PNSM estabeleceu novos rumos para a oferta de serviços. Forneceu, especialmente, diretrizes para reestruturação do modelo assistencial asilar e manicomial na direção da Atenção Psicossocial de base comunitária.
Desde então, muito esforço tem sido despendido para construir e manter uma rede de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, organizada em meio aberto, nos espaços de sociabilidade dos sujeitos, segundo a lógica da corresponsabilização e da continuidade de cuidados no território. Em 2011, a despeito de muitos contratempos, esse processo derivou para a instituição da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), que formaliza e estabelece financiamentos para diversos pontos de atenção, dispositivos sociais e comunitários.
Ancorada em concepções epistemológicas ampliadas de sofrimento mental, cuidado e cura - orientadas para a produção de conhecimentos e práticas de cuidado comprometidas com a garantia de direitos e cidadania (Sampaio & Bispo, 2021) -, a RAPS constitui uma das mais significativas conquistas da RPB. A desinstitucionalização, entendida como processo político, ético e clínico, configura-se como seu princípio estruturante, deslocando o eixo da atenção do modelo hospitalocêntrico para práticas de cuidado territorializadas, singulares e inclusivas.
Inspirada pela experiência da Psiquiatria Democrática Italiana, a desinstitucionalização é concebida como uma “utopia viva” (Fuganti, 2022), não como um horizonte idealizado, mas como prática cotidiana de reconhecimento da legitimidade da experiência da loucura e do seu valor social. Esse processo implica em reconfigurar a contratualidade do sujeito em sofrimento psíquico enquanto cidadão de direitos, rompendo com lógicas de exclusão e medicalização que deslegitimam sua existência.
Esse processo implica igualmente em uma inversão paradigmática: desloca-se da busca pela “cura” da doença mental para um cuidado centrado na existência-sofrimento do sujeito, promovendo sua “retomada subjetiva” (Venturini, 2010, p. 143) e convocando os profissionais, serviços e territórios à tomada de responsabilidade compartilhada pelo cuidado integral da pessoa. Trata-se, portanto, de uma abordagem que conjuga práticas emancipatórias com o enfrentamento das desigualdades estruturais que atravessam os modos de adoecimento e cuidado em saúde mental.
Algumas investigações têm sido produzidas no intuito de acompanhar os desdobramentos da RPB, seus avanços, limites e tensionamentos, enfim, de perceber as incongruências, os altos e baixos, e em que medida estamos conseguindo dar respostas à problemática social da loucura e materializar as perspectivas emancipatórias e libertárias da luta antimanicomial. Nesse sentido, as contribuições vão em diferentes direções e aportam reflexões importantes à questão dos cuidados culturais na atenção psicossocial.
Uma das mais profícuas contribuições versa sobre os efeitos de um processo de contrarreforma psiquiátrica alinhada aos interesses do setor privado e filantrópico que, em tempos de ultra neoliberalismo, favorece o reavivamento da lógica asilar. O desfinanciamento da PNSM, a precarização e o desmonte dos serviços da RAPS (Lima & Guimarães, 2019), a existência de vazios assistenciais e as desigualdades regionais (Macedo et al., 2017) são alguns dos inúmeros problemas que atingem o processo da RPB e refletem as incongruências em termos da reorientação do modelo assistencial em relação aos princípios do SUS e da PNSM (Fernandes & Oliveira, 2024).
Outra importante linha de análise que tem se destacado aborda a organização dos serviços na RAPS e o cotidiano de trabalho em saúde mental, chamando atenção para a atualização da lógica manicomial/asilar dentro e fora das instituições de saúde como mecanismo de gestão da vida (Passos, 2023). Um “circuito manicomial do cuidado” (Nunes et al., 2022, p. 1) então se produz pela retroalimentação contínua e silenciosa de mecanismos de controle, patologização, estigmatização e “psicofarmaceuticalização”.
No bojo dessas críticas acerca da descontinuidade da perspectiva teórico-prática da desinstitucionalização e da “intencionalidade antimanicomial” (Albrecht, 2022, p. 61), cada vez mais recuada e sem fôlego no cenário atual da RPB, situam-se contribuições que apontam para a necessária radicalização de uma Reforma Psiquiátrica Antimanicomial (Borges & Almeida, 2021). Tal reforma implicaria deslizamentos e redirecionamentos macro e micropolíticos para uma atenção psicossocial antirracista, anticolonial, com justiça social e equidade (David et al., 2024).
Tais vertentes críticas vêm ganhando importância diante do esgotamento das abordagens teórico-práticas de saúde mental desencarnadas do mundo social que redundam na falta de equidade das respostas do setor à diversidade das demandas, as quais são condicionadas às tramas da vida social. Considerando-se “a forma como a desigualdade se visibiliza nos marcadores sociais da diferença (gênero, raça, sexualidade, origem, geração, diversidade corporal, deficiência, entre outros)” (Nardi et al., 2018, p. 6), a insuficiência e ineficácia das políticas públicas de saúde mental leva inevitavelmente à reflexão sobre os cuidados culturalmente sensíveis na Atenção Psicossocial.
A perspectiva dos cuidados culturais na atenção psicossocial, conforme delineada neste estudo, insere-se no paradigma da determinação social da saúde mental, ao reconhecer a indissociabilidade entre as dimensões biológica, psíquica e social nos processos singulares de adoecimento (Viapiana et al., 2018). Essa abordagem enfatiza a centralidade das vulnerabilidades psicossociais enraizadas nos territórios, bem como a influência decisiva da presença, da qualidade e da acessibilidade dos serviços de saúde sobre as trajetórias de cuidado (Dantas et al., 2020). Trata-se, portanto, de uma perspectiva que desloca o olhar do sofrimento psíquico enquanto fenômeno estritamente individual, para compreendê-lo como expressão de determinantes estruturais e contextuais que atravessam as vidas dos sujeitos.
Nesse sentido, os cuidados culturais implicam a análise da incidência dos marcadores sociais da diferença - como classe social, raça/etnia, gênero, sexualidade e geração - na produção do sofrimento psíquico. Tais marcadores configuram dimensões estruturantes que atravessam e moldam as experiências de adoecimento, impactam as trajetórias de acesso aos serviços e influenciam as formas pelas quais os indivíduos são cuidados e exercem o cuidado. Atuar na perspectiva dos cuidados culturais requer, portanto, o reconhecimento da diversidade cultural e subjetiva de grupos e populações, o que está intimamente relacionado ao investimento sistemático em habilidades interculturais e intersubjetivas. Essas competências são fundamentais para a construção de práticas de saúde mental culturalmente sensíveis e eticamente comprometidas com a equidade e a justiça social.
Essa compreensão ganha evidência por fazer um enfrentamento às epistemologias e tecnologias que reproduzem os “cativeiros epistemológicos do eurocentrismo cultural” (Araújo, 2023, p. 43), “os jogos de poder, as relações hierárquicas e o racismo que atravessou/atravessa a saúde mental e atenção psicossocial no Brasil” (Benício & Barros, 2022, p. 62), denunciando seus efeitos nos processos de saúde-doença-cuidado. Assim, configura-se como uma vertente crítica de interlocução imprescindível ao remodelamento da assistência e da gestão em saúde mental, sem o qual a oferta de cuidados culturais na atenção psicossocial não se efetiva.
A produção de cuidados culturalmente sensíveis não depende apenas da competência cultural de cada trabalhador, mas envolve a existência de condições organizacionais e políticas que possibilitem a organização da oferta de cuidados de acordo com as necessidades e demandas detectadas no território, o trabalho em rede e o cuidado compartilhado, para o enfrentamento das iniquidades nos contextos locais. Consolidar a perspectiva dos cuidados culturais envolve ainda mobilizar processos de construção de balizas para o trabalho em articulação com a participação social de usuários e grupos culturalmente diversos, na direção da aprendizagem significativa com as pessoas e populações atendidas.
Este artigo visa agregar conhecimento a esta perspectiva, aportando uma reflexão a partir dos estudos nacionais sobre a relação entre processos culturais, sofrimento psíquico e a produção dos cuidados em saúde mental. Considera-se que na PNSM o enfrentamento dos cativeiros epistemológicos coloniais, racistas, sexistas, universalistas, acima mencionados - que impedem uma leitura socialmente situada e culturalmente sensível sobre a produção do sofrimento psíquico - é um processo ainda muito tímido e incipiente na agenda pública da saúde mental brasileira, por mais que a perspectiva da integralidade e da territorialização do cuidado esteja assegurada na letra da lei.
Desta maneira, a proposição de cuidados culturais na atenção psicossocial ganha relevo pelo seu entrecruzamento conceitual e ético-político com a perspectiva teórico-prática da desinstitucionalização que “envolve a desconstrução e a superação de modos de conhecimento, de formas de relações e práticas violentas e de instituições e aparatos de asilamento e objetificação dos sujeitos nos termos de um diagnóstico psiquiátrico” (Braga, 2019, p. 199). Além disso, por seu alinhamento à crítica decolonial e antirracista em relação a uma suposta universalidade da experiência de sofrimento psíquico em termos de estruturação, apresentação e sentidos, independentemente da cultura e das singularidades dos sujeitos (Sevalho & Dias, 2022).
Diante do exposto, por meio de uma revisão integrativa de literatura, objetivou-se analisar a produção bibliográfica brasileira referente à relação entre cultura, sofrimento psíquico e cuidados em saúde, além da problematização da interculturalidade no âmbito da RPB. Buscou-se identificar em que medida a produção nacional aproxima-se da reflexão sobre Cuidados Culturais, isto é, sobre a necessidade de se fazer uma leitura socialmente situada e culturalmente sensível em torno do sofrimento psíquico, incorporando os marcadores sociais da diferença, na perspectiva de uma compreensão ampliada sobre as necessidades de saúde mental e a adequação da oferta de cuidados aos desafios da interculturalidade na RAPS.
Método
Trata-se de uma revisão integrativa de literatura em torno da relação entre cultura, sofrimento psíquico e cuidados em saúde. Objetivou-se analisar de que forma a discussão figura no campo da RPB após a instituição da RAPS, ou, ainda, como a problematização da interculturalidade e da multiculturalidade aparecem no âmbito dos estudos sobre a RPB pós-RAPS. A pesquisa ocorreu no período de fevereiro a abril de 2024 e seguiu os critérios propostos pelo Protocolo PRISMA, sendo realizada por meio de acesso à página eletrônica do Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
Considerando exclusivamente as produções brasileiras no período de 2011 a 2024 - período que coincide com a instituição da RAPS no país - observou-se uma articulação em torno dos os seguintes descritores em português: atenção psicossocial AND cultura, atenção psicossocial AND cuidados culturais, atenção psicossocial AND interculturalidade, atenção psicossocial AND multiculturalidade; saúde mental AND cultura, saúde mental AND cuidados culturais, saúde mental AND interculturalidade, saúde mental AND multiculturalidade; desinstitucionalização AND cultura, desinstitucionalização AND cuidados culturais, desinstitucionalização AND interculturalidade, desinstitucionalização AND multiculturalidade; reforma psiquiátrica AND cultura, reforma psiquiátrica AND cuidados culturais, reforma psiquiátrica AND interculturalidade, reforma psiquiátrica AND multiculturalidade.
Os critérios de inclusão foram: (1) estudos produzidos no Brasil; (2) artigos publicados em periódicos científicos revisados por pares; (3) textos que abordassem, de forma direta ou indireta, a relação entre cultura e saúde mental no contexto da RPB; (4) publicações disponíveis na íntegra no Portal de Periódicos da CAPES. Foram excluídos: (1) artigos repetidos nas buscas; (2) textos que não correspondessem ao escopo temático da pesquisa após leitura de título e resumo; (3) estudos internacionais ou que não apresentassem autores vinculados a instituições brasileiras; (4) produções em formato de editoriais, cartas ao editor, resenhas, dissertações e teses. As publicações foram exportadas para o organizador de referências Zotero. Foi feita a exclusão dos artigos duplicados e, por fim, a análise da amostra final. Após a leitura na íntegra, os estudos foram organizados por título, ano de publicação, nome da revista, área do conhecimento da revista no qualis/CAPES, tipo de estudo (teórico ou empírico), principais conceitos apresentados, referencial teórico, metodologia (quantitativa/qualitativa), conclusão final e contribuições para o foco do estudo.
A análise dos dados foi realizada por meio de leitura extensiva e análise temática qualitativa dos textos selecionados, conforme Souza (2019), a qual consistiu nos seguintes passos: fichamento, familiarização e codificação temática, busca e revisão dos temas à luz da literatura especializada, consolidação dos temas e dissertação dos resultados.
Resultados
Inicialmente, foram identificados 587 artigos. Após a exclusão de 244 duplicatas, 343 títulos e resumos foram analisados. Destes, 68 artigos foram selecionados para leitura na íntegra. A maioria não abordava diretamente a temática proposta neste estudo, resultando na inclusão de 14 publicações na amostra final, conforme ilustrado na Figura 1.
<italic>Fluxograma da seleção dos estudos a partir do PRISMA</italic>
A revisão bibliográfica culminou em 14 publicações nacionais, sendo 7 estudos teóricos e 7 empíricos, publicados entre os anos de 2013 a 2023. De acordo com o Portal de Periódicos da CAPES, as revistas situam-se na área da saúde coletiva (n=6), psicologia (n=2), administração pública e de empresas, ciências contábeis e turismo (n=1), direito (n=1), interdisciplinar (n=1), história (n=1), medicina II (n=1) sociologia (n=1). Metodologicamente, há 13 estudos qualitativos e 1 fez uso de metodologia mista qualitativa/quantitativa (Tabela 1).
Autor/Ano
Título
Periódico
Área do conhecimento
Tipo de estudo
Referencial teórico
Metodologia e Eixo de análise
Costa & Braga (2013)
Clínica sensível à cultura popular na atenção ao sofrimento psíquico grave
Fractal: Revista de Psicologia
Psicologia
Teórico
Saúde pública/coletiva e educação popular de Paulo Freire
Análise conceitual Eixo 3
Galvanese et al. (2013)
Arte, cultura e cuidado nos centros de atenção psicossocial
Revista de Saúde Pública
Saúde Coletiva
Empírico
Saúde pública/coletiva
Qualitativa Eixo 1
Galvanese et al. (2016)
Arte, saúde mental e atenção pública: traços de uma cultura de cuidado na história da cidade de São Paulo
História, Ciências, Saúde- Manguinhos
História
Empírico
Saúde pública/coletiva
Qualitativa Eixo 1
Grama et al. (2016)
CONNECT - Uma medida de continuidade do cuidado em serviços de saúde mental: adaptação transcultural e confiabilidade da escala
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Medicina II
Empírico
Não informou
Qualitativa/ Quantitativa Eixo 2
Mecca & Pinto (2017)
A construção da memória social das produções artísticas na saúde mental pós reforma psiquiátrica no Brasil
Revista Internacional Interdisciplinar INTERthesis
Interdisciplinar
Teórico
Saúde pública/coletiva
Análise conceitual Eixo 1
Amarante & Torre (2017)
Loucura e diversidade cultural: inovação e ruptura nas experiências de arte e cultura da Reforma Psiquiátrica e do campo da Saúde Mental no Brasil
Interface (Botucatu)
Saúde Coletiva
Teórico
Saúde pública/coletiva e dimensão sociocultural
Análise conceitual Eixo 1
Amarante & Torre (2018)
“De volta à cidade, sr. cidadão!” - reforma psiquiátrica e participação social: do isolamento institucional ao movimento antimanicomial
Revista de Administração Pública
Administração Pública e de Empresas, Ciências Contábeis e Turismo
Teórico
Saúde pública/coletiva
Análise conceitual Eixo 1
Dimenstein et al. (2018)
A saúde mental e atenção psicossocial: Regionalização e gestão do cuidado integral no SUS
Salud & Sociedad
Saúde Coletiva
Empírico
Saúde pública/coletiva e antropólogo colombiano Escobar
Qualitativa Eixo 3
Menezes & Murta (2018)
Adaptação Cultural de Intervenções Preventivas em Saúde Mental Baseadas em Evidências
Psico-USF
Psicologia
Teórico
Saúde mental baseadas em evidências
Análise conceitual Eixo 2
Cardozo et al. (2019)
Agir educativo-comunicativo na relação de assistentes sociais com familiares e usuários: a integralidade no cuidado em saúde mental
Saúde e Sociedade
Saúde Coletiva
Teórico
Agir educativo de Paulo Freire e o agir comunicativo de Jürgen Habermas
Análise conceitual Eixo 3
Veronese (2020)
Economia solidária, saúde mental e arte/cultura: promovendo a racionalidade política dos comuns
Polis
Sociologia
Empírico
Saúde pública/coletiva e etnografia
Qualitativa Eixo 1
Erazo-Chavez et al. (2021)
Adaptação transcultural do Recovery Self-Assessment RSA-R família/Brasil: evidências de validade baseada no conteúdo
Ciência & Saúde Coletiva
Saúde Coletiva
Empírico
Não informou
Qualitativa Eixo 2
Honorato et al. (2022)
Por uma formação antimanicomial na rua: telas, saberes, culturas e cuidado
Interface (Botucatu)
Saúde Coletiva
Empírico
Saúde pública/coletiva e Análise Institucional
Qualitativa Eixo 1
Henriques (2023)
A branquimanicomialização da política de saúde mental brasileira
Argumentum
Direito
Teórico
Socio-histórica/estudos fanonianos
Análise conceitual Eixo 3
A análise do material evidenciou que os estudos nacionais focados na relação entre cultura, sofrimento psíquico e cuidados em saúde e na problematização da interculturalidade e da multiculturalidade no âmbito da RPB ainda são escassos. A produção mapeada se concentra em torno de três eixos: 1. o papel da arte e da cultura na desinstitucionalização da loucura; 2. desafios da adaptação transcultural e validação de instrumentos de aferição em saúde mental; 3. integralidade da atenção à saúde mental, saberes tradicionais, cultura popular e o racismo em saúde.
Eixo 1: O papel da arte e da cultura na desinstitucionalização da loucura
O primeiro eixo concentra a metade dos artigos (n = 7), reunindo estudos focados no que Amarante (2011) nomeou por dimensão cultural do processo de Reforma Psiquiátrica. Ou seja, “ao conjunto de intervenções e estratégias que visam transformar o lugar da loucura no imaginário social” (p. 3), o qual historicamente encontra-se relacionado à periculosidade, violência, desadaptação e incapacidade em estabelecer relações sociais e simbólicas.
Ao longo do processo de RPB, reconheceu-se que não basta transformar serviços e práticas de cuidado em saúde mental sem transformar o lugar do louco na sociedade, suas condições concretas de vida e sem ampliar os graus de autonomia, sociabilidade e inclusão das pessoas em sofrimento psíquico. Em razão disso, “o processo de RP é tomado por um enorme contingente de iniciativas artístico-culturais no sentido de promover transformações no imaginário social e nas práticas discursivas sobre loucura, diversidade e diferença” (Amarante & Nunes, 2018, p. 2071).
Os trabalhos inseridos nesse primeiro eixo vão apresentar argumentos e experiências nesta direção, ressaltando a cultura como uma ferramenta potente para a transformação do lugar social da loucura, em particular, as experiências geradas por aqueles que experienciam o sofrimento psíquico, a medicalização, a discriminação e o estigma. Trata-se de estudos que destacam a importância de estimular a participação de usuários e familiares no movimento de luta antimanicomial, reconhecendo esse envolvimento como fundamental para o processo de Reforma Psiquiátrica. Além disso, ressaltam a necessidade de articulação mais ampla com outros movimentos sociais ligados aos direitos humanos, ao acesso à terra, à moradia e trabalho, bem como construir práticas e políticas culturais no campo da saúde mental.
O texto de Amarante e Torre (2018) contextualiza a exclusão da loucura e do louco do convívio social, de circulação na cidade, impedindo o acesso a diversos direitos, incluindo a cultura. Trata-se também dos direitos culturais e da promoção de cidadania cultural, tomando a cultura como patrimônio público coletivo, para além do mero entretenimento. O movimento cultural da RPB faz uma crítica contundente à exclusão do louco, revelando-se como um poderoso impulso de transformação política e uma fonte de inovação social para políticas públicas, visando à redefinição do direito aos espaços da cidade.
O artigo também aborda a colonização cultural, quando modelos culturais dominantes são impostos sobre culturas diversas e grupos socialmente diversos e minoritários. A cultura assume, assim, um papel de resistência quando indivíduos e comunidades desafiam os padrões estabelecidos pelos principais meios de comunicação e lutam pela expressão de suas próprias ideias e perspectivas. Os autores defendem a preservação da memória, valores e patrimônio cultural, especialmente de comunidades tradicionais e grupos étnicos. Consideram que a arte-cultura tem desempenhado um papel significativo no reposicionamento social da loucura e da diversidade e sua integração na vida urbana e na democracia.
Em trabalho anterior, Amarante e Torre (2017) indicam que uma das principais inovações no processo de RPB nas últimas décadas foi o surgimento de um novo campo de experiências artístico-culturais, caracterizado pela busca de autonomia por pessoas em sofrimento psíquico. São iniciativas de intervenções culturais na cidade, resultando na produção de bens e valores culturais. Veronese (2020) corrobora nesse sentido e destaca a importância no contexto da RPB das práticas econômicas colaborativas, da economia solidária e da promoção da autonomia por meio da expressão artística e cultural de pessoas em situação de sofrimento psíquico. Destaca-se a importância das experiências dos usuários em produzir cultura, comercializar produtos para obter renda e alcançar autonomia.
O trabalho de Mecca e Pinto (2017) mostra a importância da cultura como um direito social básico e aponta a valorização da diversidade cultural na saúde mental por meio da contribuição dos grupos artísticos-culturais que surgiram estimulados pelas políticas de fomento do Ministério da Cultura ou com recursos dos próprios Centros de Atenção Psicossocial/CAPS. Os autores defendem a preservação da memória social destas experiências que contribuem em duas direções para transpor barreiras, preconceitos e sentidos instituídos sobre a loucura e o louco: tanto “criam dispositivos, para dinamizar as noções de loucura e para empoderar as experiências pela intersetorialidade com a cultura” (p. 88), quanto se constituem como “estratégias de resistência na esfera da produção de subjetividade e de abertura de fendas na cultura” (p. 88).
Galvanese et al. (2016) investigaram as práticas artísticas e culturais na produção de cuidados de saúde mental, destacando os desafios de cuidar por meio da arte e da cultura, de incorporar atividades artísticas em espaços de convivência da cidade e de superar a relação entre saúde mental e arte reduzida à sua utilidade terapêutica. Galvanese et al. (2013) destacam que a realização de atividades lúdicas e culturais que resultem em cuidados na perspectiva da reabilitação psicossocial depende do acesso dos profissionais de saúde a bens culturais e procedimentos criativos, do reconhecimento dessas atividades como parte do trabalho coordenado de uma equipe e da consideração de todos os envolvidos como reais produtores de cultura.
Nesta mesma linha, Honorato et al. (2022) comentam que o cuidado antimanicomial em liberdade envolve a convivência com a diferença e com os diferentes e que o enfrentamento da segregação, da exclusão e discriminação que atingem as pessoas em sofrimento psíquico deve ocorrer nos espaços urbanos, no cotidiano das cidades. No texto, os autores estão particularmente preocupados com a formação profissional e se é possível ensinar a cuidar em liberdade antimanicomial. Compreendem que “uma possibilidade concreta ocorre quando o entendimento da RP transborda os limites dos serviços, da assistência e avança nas intervenções no território, na cultura, nos espaços onde a vida acontece - quando o cuidado antimanicomial encontra a rua e seus diferentes modos de saber, fazer e educar” (p. 2).
Os autores consideram a cultura uma poderosa estratégia para promover novas possibilidades de vida e diferentes formas de inclusão social. Por meio de iniciativas culturais, é possível promover o reposicionamento subjetivo dos sujeitos e da tradicional formação acadêmico-profissional. Portanto, para os autores, a cultura representa uma aposta dupla para a saúde mental, oferecendo alternativas de cuidado e um novo paradigma de formação.
Eixo 2: Desafios da adaptação transcultural e validação de instrumentos de aferição em saúde mental
O segundo eixo apresenta os três estudos selecionados que demonstram a preocupação com a adequação de ferramentas de avaliação em saúde mental e a construção de indicadores de qualidade da atenção em diferentes contextos culturais. É o caso da ferramenta denominada CONNECT desenvolvida originalmente nos EUA (Ware et al., 2003) para avaliação da continuidade dos cuidados em serviços de saúde mental, sendo destinada a pacientes com transtornos mentais graves. Para Grama et al. (2016), essa ferramenta pode auxiliar no desenvolvimento de ações e contribuir com avanços da RPB. O trabalho revela as dificuldades do processo de adaptação transcultural de escalas para garantir valores adequados de confiabilidade e resultados satisfatórios em contextos culturais diversos.
Outras dificuldades foram encontradas por Erazo-Chavez et al. (2021). Eles descreveram o componente qualitativo do processo de adaptação transcultural e demonstraram evidências de validade baseadas no conteúdo do Recovery Self Assessment-RSA-R família/Brasil. Essa ferramenta foi desenvolvida nos EUA e é uma das escalas mais utilizadas nos serviços de saúde mental de vários países, pois avalia a participação dos familiares nos processos decisórios conjuntamente com as equipes.
O artigo indica que, devido às diferenças socioeconômicas e culturais entre Brasil e EUA, o processo de adaptação transcultural do RSA-R família/Brasil enfrentou quatro dificuldades: 1) autonomia no preenchimento do instrumento - optou-se pela aplicação do questionário em formato de entrevista; 2) grande quantidade de itens e linguagem utilizada na versão original, que exigia habilidades avançadas de alfabetização - foi preciso reduzir a extensão textual dos itens e, com auxílio de uma educadora popular, ajustá-los para uma linguagem mais acessível; 3) adaptar a escala de respostas de concordância de cinco pontos, cuja solução incluiu a criação de palavras mais simples para cada número da escala e inclusão de elementos gráficos; 4) a adaptação do conceito de recovery como “recuperação” após consenso no grupo focal com familiares.
Menezes e Murta (2018), em seus estudos sobre a adaptação cultural de intervenções preventivas em saúde mental nos modelos Planned Intervention Adaptation (PIA) Protocol, Strengthening Families Program Adaptation Model (SFP_Ad) e ADAPT-ITT, apontaram quatro desafios associados à adoção de programas internacionais: 1) alto custo de compra de materiais e licenças para intervenções internacionais, incluindo gastos com traduções; 2) necessidade de uma adaptação feita de forma sistematizada, com cuidados metodológicos e orientada por um modelo, o que torna o processo bastante oneroso; 3) formação da equipe composta por pessoas culturalmente competentes, pesquisadores que dominam técnicas qualitativas e quantitativas, pessoal treinado para aplicar a intervenção e membros da comunidade que receberão o programa; 4) compreensão de que, sem uma adaptação cultural adequada, os resultados podem direcionar a promoção de práticas colonialistas, desperdício de tempo e de recursos financeiros, além de danos à comunidade por intervenções culturalmente insensíveis, que ignoram o contexto e a identidade local e impõem costumes e crenças aos novos usuários.
Eixo 3: Integralidade da atenção à saúde mental, saberes tradicionais, cultura popular e o racismo em saúde
O terceiro eixo reúne quatro trabalhos que abordam problemáticas como a integralidade da atenção à saúde mental, os saberes tradicionais, a cultura popular e o racismo em saúde. Cardozo et al. (2019) refletem sobre o potencial das relações humanas no cuidado em saúde mental através da integração entre a abordagem do agir educativo de Paulo Freire e o agir comunicativo de Jürgen Habermas. Os autores propõem um constructo teórico chamado “agir educativo-comunicativo” na Atenção Psicossocial, visando promover o cuidado de forma libertadora e antimanicomial através da escuta, do diálogo, da linguagem, da cultura, da horizontalidade e da educação.
O agir educativo-comunicativo pode estimular a criação de um espaço dialógico que permite o reconhecimento e a compreensão dos aspectos culturais de cada família pelos profissionais e, através disso, fortalecer os vínculos e as possibilidades do cuidado em saúde mental em liberdade. Para os autores, “a cultura tem papel fundamental para manifestar um modo de estar no mundo, um modo que indica vulnerabilidades e potencialidades para o empoderamento e o exercício de cuidar em saúde mental” (Cardozo et al., 2019, p. 171). Nesse sentido, o texto dá ênfase à dimensão ético-política do cuidado, de valorização da diversidade, da busca pela horizontalidade das relações entre usuários e trabalhadores, tornando-as mais sensíveis às necessidades e aos contextos culturais das pessoas.
Seguindo essa argumentação, Costa e Braga (2013) consideram essencial repensar o lugar cultural e existencial dos sujeitos que enfrentam graves problemas psíquicos. Não apenas combater o estigma, mas transformar os serviços de saúde mental substitutivos em ambientes propícios para a reconstrução histórica e inserção social dos indivíduos. Apostam em modos de atenção ao sofrimento psíquico grave a partir do sensível e da cultura popular, que é considerada um recurso estratégico para a desinstitucionalização da loucura.
O estudo é orientado pela perspectiva da Educação Popular de Paulo Freire, abordagem que envolve trabalhar com o projeto de vida de cada indivíduo, aproveitando suas potencialidades, aspirações em direção à saúde, usando símbolos da cultura popular. Destaca-se, também, a necessidade de que os serviços reconheçam o papel ativo das pessoas em sofrimento, estimulem o diálogo entre saberes - sem superioridade de um sobre o outro, sem excluir a diferença -, e utilizem recursos clínicos oriundos da cultura popular. O trabalho pontua que o sofrimento psíquico grave resulta da dificuldade do indivíduo em encontrar formas de se expressar dentro da sua própria cultura, necessitando, assim, de uma abordagem sensível à integração desse sujeito com o mundo, de transformações culturais que permitam a emergência das singularidades dos sujeitos.
O artigo de Henriques (2023) traz para o debate o termo “branquimanicomialização”, compreendido como um mecanismo de controle social e institucionalização que afeta especialmente a população negra. O autor se dedica a pensar sobre sua relação com o enclausuramento mandatório histórico dessas populações em hospitais psiquiátricos e/ou instituições carcerárias, assim como na PNSM e na clínica do cuidado. Henriques, ainda, toma como interlocutor por excelência o psiquiatra negro e filósofo Frantz Fanon para argumentar que “a violência colonial estrutura a ideologia manicomial como uma linha moral de cuidado para a população negra e periférica” (Henriques, 2023, p. 226 a 228). Destruir as “amarras coloniais, racistas e manicomiais” criadas pela branquitude, segundo o autor, é fundamental. Para tanto, é preciso construir uma “interprofissionalidade negra antimanicomial, antirracista e antiproibicionista” capaz de realizar “ações de base anticapacitista, antirracista, antissexista e antilgbtqifóbica, que promovam uma desinstitucionalização” e um reordenamento dos lugares de poder e decisão em todos os níveis da PNSM e da RAPS. Por fim, Henriques destaca que mais grave ainda é a situação dos povos originários e de terreiro, na medida em que a construção do cuidado psicossocial, em uma lógica antibranquimanicomial, tem sido negligenciada e seus pertencimentos culturais desconsiderados.
O estudo de Dimenstein et al. (2018) sobre saúde mental na Atenção Primária à Saúde (APS) dialoga com a discussão acima. Problematiza a regionalização e a integralidade do cuidado a partir dos resultados obtidos no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). Os autores chamam atenção para as desigualdades regionais em relação à oferta de serviços, de infraestrutura física e de recursos humanos qualificados, alertando para a existência de vazios assistenciais no país. Eles indicaram também a grande variedade entre as regiões, no que diz respeito às necessidades de saúde das populações, ao perfil de morbimortalidade, ao dinamismo demográfico e às formas de ocupação dos territórios.
A despeito disto, os autores detectaram fragilidades quanto à capacidade de resposta das equipes e de adequação do cuidado às diferentes realidades culturais e territoriais. Dois atributos da APS revelaram-se como especialmente frágeis nesta avaliação: orientação para a comunidade e competência cultural. Ambos tratam do conhecimento que as equipes devem ter sobre os contextos de vida e de trabalho das populações, suas diferentes necessidades em saúde em função de suas características étnicas, culturais e concepções do processo saúde e doença, assim como das estratégias terapêuticas singulares que precisam ser ofertadas de acordo com a diversidade das demandas em saúde mental. Ambos dão visibilidade ao lugar da cultura, da singularidade das pessoas e das situações sociais como componentes imprescindíveis do cuidado em saúde mental.
Discussão
A análise do material selecionado indicou que os estudos nacionais se aproximam, em maior ou menor grau, da problematização proposta inicialmente neste trabalho. Entende-se que os Cuidados Culturais na Atenção Psicossocial estão baseados em uma perspectiva multidimensional e histórica, tanto quanto se compreende que os sujeitos e subjetividades são social e culturalmente constituídas. Esta lente de análise está presente fortemente nos estudos do eixo 1 e 3. Tal perspectiva sustenta que “não é possível exercer a atenção em saúde sem relacioná-la com outros elementos envolvidos além dos biológicos, tais como históricos, sociais, políticos, econômicos, religiosos, culturais” (Raymundo, 2013, p. 218).
Considera-se que o sofrimento psíquico também é uma questão de desigualdade, opressão, intolerância, de marginalização de sujeitos e populações (Basaglia, 1979). Os trabalhos do primeiro eixo apostam nessa linha de análise, ressaltando não só as potencialidades do “louco” e o valor da sua experiência, mas os processos de emancipação social, de garantia de direitos, de ampliação de graus de autonomia e de inclusão social, fundamentais para a desinstitucionalização e para uma reforma psiquiátrica antimanicomial.
Ademais, os autores em todos os três eixos parecem compartilhar da ideia de que a adequação do cuidado em saúde é resultante do entrelaçamento de múltiplas dimensões e abrange a escuta das necessidades, o uso de tecnologias de cuidado singulares, culturalmente sensíveis, congruentes e competentes, ultrapassando a oferta de respostas técnicas pré-elaboradas. Isso pode ser observado especialmente na preocupação dos autores do eixo 2 - com o uso de ferramentas de aferição descontextualizadas culturalmente - e nos trabalhos do eixo 3 -em relação ao racismo, às barreiras de acesso e à falta de adequação na organização dos serviços e na oferta de cuidados de acordo com os territórios, culturas, crenças e cosmovisões.
No que tange à inserção da cultura como componente fundamental da Atenção Psicossocial, considera-se que os trabalhos do eixo 3 aproximam-se mais diretamente da ideia proposta neste estudo de conceber corpos, subjetividades, sofrimentos e cuidados culturalmente constituídos. Para Hennigen e Guareschi (2006, p. 58), “o sujeito passa a ser entendido como constituído pela cultura, sendo a mesma tomada como prática social que, ao forjar sentidos, ganha efeitos de verdade, institui modos de viver, de ser, de compreender, de explicar a si mesmo e o mundo”.
Dessa forma, as pesquisas dão visibilidade às desigualdades em saúde e distância cultural entre os serviços, profissionais e usuários, as quais estão atravessadas por marcadores sociais da diferença, como gênero, raça/etnia, sexualidade, classe social e região. Esses aspectos estão diretamente relacionados à clínica da atenção psicossocial, ao processo saúde-doença-cuidado, às iniquidades em saúde, às desigualdades na oferta e no acesso aos cuidados e à falta de resolutividade e eficácia das práticas em saúde.
Em razão disso, esses estudos alertam que o seguimento da luta antimanicomial e a sustentação de sua força ético-política, bem como o reordenamento da Atenção Psicossocial em uma ótica emancipatória, requerem estratégias culturalmente sensíveis às características dos territórios e das populações. Se a audácia inaugurada pela luta antimanicomial foi “promover uma intervenção sobre a cultura de modo a criar espaços e possibilidades para fazer caber a diferença”, conforme Abou-Yd (2007, p. 54), os caminhos percorridos até o presente momento indicam que ainda temos que lutar para que o processo de reforma psiquiátrica antimanicomial não se cronifique em perspectivas reformistas.
Para Vasconcelos (2012, p. 16), o enfrentamento das fragilidades atuais depende do quão avançamos em “análises de conjunturas e avaliação de processos econômicos, políticos e sociais que estimulem ou possam gerar retrocessos na consolidação das políticas sociais, de saúde e saúde mental”, ou seja, na compreensão dos limites estruturais existentes em países periféricos como o Brasil, concomitantemente às análises em torno da micropolítica das práticas profissionais e das estratégias político-institucionais necessárias para a mudança paradigmática e operativa da Reforma.
Avançando um pouco mais, nossa proposição é destacar o desafio ético-político de construir um arcabouço teórico e tecnológico para a PNSM ancorado em sujeitos concretos, forjados na e pela cultura, de forma diversa e desigual como efeito dos marcadores sociais da diferença. Entendemos que o alcance de intervenções terapêuticas efetivas e culturalmente competentes requer dos profissionais certas “habilidades práticas para lidar com pequenas e grandes alteridades dentro da clínica” (Seabra et al., 2023, p. 4).
Habilidades, por exemplo, para pensar a incidência da cultura no sofrimento psíquico a partir de uma “ferramenta teórico-conceitual para análises de sistemas e categorias de classificação que organizam a vida social, possibilitando a compreensão dos sistemas de desigualdade e produção de assimetrias” (Melo et al., 2020, p. 1065), no que se refere ao processo saúde-doença-cuidado, tal como é a perspectiva dos marcadores sociais da diferença e de seus entrelaçamentos.
Assim, a proposta de Cuidados Culturais na Atenção Psicossocial se contrapõe ao discurso naturalista sobre o sofrimento psíquico, pressupondo a tessitura sociocultural dos processos de adoecimento e sua diversidade, conforme essas categorias de diferenciação se articulam entre si, nas experiências cotidianas de indivíduos e populações.
Considerações Finais
O levantamento bibliográfico mostrou, inicialmente, que ainda é escassa a produção nacional, articulando cuidados culturais, interculturalidade, desinstitucionalização e reforma psiquiátrica. É possível que tal discussão esteja presente na vasta produção nacional, disponível em saúde mental e focada nas dificuldades sobre a efetivação da clínica ampliada e da integralidade do cuidado. Em segundo lugar, ficou evidente que a problematização em torno dos Cuidados Culturais na Atenção Psicossocial ainda tem limitações nos estudos nacionais e na própria PNSM, configurando-se como uma lacuna importante no processo de RPB.
Observou-se que nenhum dos estudos aborda diretamente a discussão sobre Cuidados Culturais na Atenção Psicossocial - uma noção que não se confunde com a dimensão cultural da RPB, mas que se refere à dimensão ético-política da luta antimanicomial, a qual exige respostas diferenciadas e situadas às demandas em saúde mental. Cuidados Culturais estão associados à compreensão dos processos de determinação social, dos efeitos dos marcadores sociais da diferença na produção do sofrimento psíquico e à organização e oferta de cuidados sensíveis às necessidades e demandas culturalmente diversas detectadas no território.
No entanto, os estudos mapeados contribuem para reforçar a necessidade de avanços na desinstitucionalização da saúde mental, no reconhecimento da diversidade cultural e subjetiva de grupos e populações, bem como no investimento nas habilidades interculturais e intersubjetivas dos trabalhadores que abram possibilidades de construção de práticas de saúde mental culturalmente competentes.
Enfim, embora a discussão sobre Cuidados Culturais na Atenção Psicossocial seja tangenciada por vários estudos, a revisão bibliográfica mostrou que o seguimento das feições revolucionárias da reforma psiquiátrica antimanicomial - que abraça a diferença - depende do deslocamento do nosso ponto de referência universalista e abstrato acerca dos sujeitos, do sofrimento psíquico, das práticas de atenção e gestão em saúde mental. Esse referencial hegemônico reduz alteridades, desigualdades e assimetrias a meras abstrações, enfraquecendo a potência transformadora da reforma.
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National Council for Scientific and Technological Development (CNPq) PQ1-A Fellow. Works in the field of Public/Collective Health with an emphasis on Mental Health, Primary Care, and Psychosocial Care. BA in Psychology from Federal University of Pernambuco (UFPE; 1986), MA in Clinical Psychology from Pontifical Catholic University of Rio de Janeiro (PUC-Rio) (1994), and PhD in Mental Health from the Institute of Psychiatry at Federal University of Rio de Janeiro (1998). Completed postdoctoral training in Mental Health at Universidad de Alcalá, Spain (2010), and in Public Health at the Graduate Program in Public Health at Federal University of Ceará (UFC; 2018).Pontifical Catholic University of Rio de JaneiroBrazilBA in Psychology from UFDPar in 2023. MA in Psychology at the Graduate Program in Psychology at UFDPar (since 2023).UFDParBrazilBA in Psychology from Federal University of Rio Grande do Sul (UFRGS; 2002). Specialist in Clinical Care with an emphasis on Psychoanalysis from the Psychological Care Clinic at UFRGS (2005). MA (2007) and PhD (2012) in Education from the Graduate Program in Education at UFRGS. UFRGSBrazilBA, MA, and PhD in Psychology from UFRN. Completed postdoctoral training at UFRN (2023). Served as a substitute professor of Psychology at the Trairi Faculty of Health Sciences, UFRN from 2023 to 2025. Currently coordinates the Psychology program at Sucesso College and serves as a faculty member at the same institution. Also teaches at Santa Teresinha Catholic College. Collaborating researcher in the research group Modes of Subjectivation, Public Policies, and Contexts of Vulnerability (CNPq research group directory).Sucesso CollegeBrazilBA (2018) and MA (2020) in Psychology from the Federal University of Piauí. PhD student in Psychology at UFC (since 2020). Member of the Research and Intervention Center in Critical Psychology and Political Subjectivation. CNPq Knowledge Dissemination Support Fellow (Level 1A).UFCBrazilBA in Psychology from the Federal University of Juiz de Fora (UFJF). MA and PhD in Psychology from UFJF, with a CAPES Sandwich Scholarship for a research internship at the University of Kansas Medical Center (2017). Currently undertaking postdoctoral training at UFRN with a CNPq fellowship. Professor in the Department of Psychology at PUC-Rio. Permanent faculty member and MA/PhD supervisor in the Graduate Program in Clinical Psychology at PUC-Rio.PUC-RioBrazilBA in Psychology from the State University of Paraíba (1998), MA in Psychology from UFRN (2003), and PhD in Social Psychology from UFRN (2008). Completed postdoctoral training at the Community Psychology Center of UFC (2014) and at the Gender and Masculinities Study Group of UFPE (2020). Associate Professor II in the Department of Psychology at UFRN, with teaching and supervision activities at undergraduate and graduate levels.UFRNBrazilBA in Psychology from UFJF (1999), MA in Social Psychology from the Federal University of Minas Gerais (UFMG; 2002), and PhD in Health Sciences from the Federal University of São Paulo (2005). Completed postdoctoral training at the University of São Paulo and a postdoctoral fellowship at the UConn Health, University of Connecticut (2007) in the field of alcohol and other drugs. Also completed postdoctoral training in Psychology at UFRN. Currently Vice-Rector of UFJF (2024-2028) and Full Professor at UFJF.UFJFBrazilBA in Psychology (2004) from Santo Agostinho University Center as well as MA (2007) and PhD (2011) in Psychology from UFRN. Currently serves as Rector and Associate Professor III at UFDPar. Affiliated with the Graduate Programs in Psychology at UFDPar and UFC, supervising Master’s and PhD students. CNPq Productivity Research Fellow (PQ-1D).UFDParBrazilAbstract
The debate on cultural care in psychosocial care remains a gap within the Brazilian Psychiatric Reform process. Through an integrative review, this study aimed to analyze national bibliographic production addressing the relationship between cultural processes, psychological distress, and the provision of mental health care. The objective was to identify the extent to which Brazilian research engages with reflections on cultural care, understood as the need for the organization and delivery of psychosocial care to be grounded in a socially situated and culturally sensitive understanding of psychological distress, incorporating social markers of difference. A total of 14 publications were identified, including 7 theoretical and 7 empirical studies, published between 2013 and 2023. None of the mapped studies directly addresses cultural care in psychosocial care. Nevertheless, these studies contribute indirectly to the discussion by reinforcing the need for further advances in mental health deinstitutionalization, recognition of the cultural and subjective diversity of groups and populations, and investment in intercultural and intersubjective skills that enable the development of culturally competent mental health practices.
Within the field of psychosocial care, it is essential to consider the articulation between cultural processes, psychological distress, and the production of health care in order to intervene in diverse contexts based on multiple forms of knowledge. However, the debate on cultural care represents a significant gap in the Brazilian psychosocial care field. Although the Brazilian Psychiatric Reform (BPR) has a long trajectory of internationally recognized successful experiences (Amarante, 2020), major challenges persist in dismantling the hospital-centered, asylum-based care model that remains deeply rooted in society. Among these challenges is the effective implementation of culturally sensitive care.
During the 1990s, the anti-asylum movement and the BPR gained prominence in the Latin American context through the establishment of policies aimed at breaking with the psychiatric-asylum model, as well as through the implementation and expansion of a network of services to replace the asylum (Pérez et al., 2024). In 2001, amid intense contradictions and conceptual, ideological, and political disputes, the National Mental Health Policy (PNSM for short, in Portuguese) was proposed (Law No. 10,216/2001), in accordance with the principles of the Brazilian Unified Health System (SUS). The PNSM established new directions for service provision, particularly by setting guidelines for restructuring the asylum-based psychiatric care model toward community-based psychosocial care.
Since then, considerable efforts have been devoted to building and sustaining a network of services to replace psychiatric hospitals, organized in open settings and within individuals’ spaces of sociability, guided by shared responsibility and continuity of territorial care. In 2011, despite numerous setbacks, this process culminated in the establishment of the Psychosocial Care Network (RAPS for short, in Portuguese), which formalized and ensured funding for multiple points of care as well as social and community-based services.
Grounded in expanded epistemological conceptions of mental suffering, care, and healing - focused on the production of knowledge and care practices committed to guaranteeing rights and citizenship (Sampaio & Bispo, 2021) - RAPS represents one of the most significant achievements of the BPR. Deinstitutionalization, understood as a political, ethical, and clinical process, constitutes its structuring principle, shifting the focus of care from a hospital-centered model to territorialized, singular, and inclusive care practices.
Inspired by the experience of Italian Psichiatria Democratica, deinstitutionalization is conceived as a “living utopia” (Fuganti, 2022), not as an idealized horizon but as a daily practice that recognizes the legitimacy of the experience of madness and its social value. This process entails reconfiguring the social contract of individuals experiencing psychological distress as citizens with rights, breaking with logics of exclusion and medicalization that delegitimize their existence.
This process also implies a paradigmatic inversion: rather than prioritizing the “cure” of mental illness, care becomes centered on the subject’s existence-suffering, promoting their “subjective recovery” (Venturini, 2010, p. 143) and calling professionals, services, and territories to shared responsibility for comprehensive care. It thus represents an approach that combines emancipatory practices with the confrontation of structural inequalities that shape patterns of mental illness and care.
Some studies have been conducted to monitor the developments of the BPR, its advances, limits, and tensions, seeking to identify inconsistencies, fluctuations, and the extent to which responses to the social problem of madness have been achieved as well as the materialization of the emancipatory and libertarian perspectives of the anti-asylum struggle. In this context, contributions have emerged in different directions, offering important reflections relevant to cultural care in psychosocial care.
One of the most significant contributions addresses the effects of a psychiatric counter-reform aligned with private and philanthropic sector interests which, in times of ultra-neoliberalism, has fostered the resurgence of asylum-based logic. The defunding of the PSNM, the precarization and dismantling of RAPS services (Lima & Guimarães, 2019), the presence of care gaps, and regional inequalities (Macedo et al., 2017) are among the numerous problems affecting the BPR process. These issues reflect inconsistencies in the reorientation of the care model in relation to the principles of the SUS and the PSNM (Fernandes & Oliveira, 2024).
Another important analytical strand focuses on the organization of services within RAPS and the daily work processes in mental health care, drawing attention to the updating of asylum-based logic both inside and outside health institutions as a mechanism of life management (Passos, 2023). A manicomial circuit of care (Nunes et al., 2022, p. 1) is thus produced through the continuous and often silent reinforcement of mechanisms of control, pathologization, stigmatization, and “psychopharmaceuticalization.”
Within these critiques concerning the discontinuity of the theoretical-practical perspective of deinstitutionalization and the waning anti-asylum intentionality (Albrecht, 2022, p. 61) in the current BPR context, contributions have increasingly emphasized the need to radicalize an Anti-Asylum Psychiatric Reform (Borges & Almeida, 2021). Such a reform would require macro- and micropolitical shifts toward an antiracist, anticolonial psychosocial care model grounded in social justice and equity (David et al., 2024).
These critical perspectives have gained prominence in light of the exhaustion of theoretical-practical mental health approaches detached from the social world, which result in inequitable responses to the diversity of demands shaped by social life. Considering the ways in which inequality becomes visible through social markers of difference (gender, race, sexuality, origin, generation, bodily diversity, disability, among others) (Nardi et al., 2018, p. 6), the insufficiency and ineffectiveness of public mental health policies inevitably lead to reflection on culturally sensitive care in psychosocial care.
The perspective of cultural care in psychosocial care, as outlined in this study, is situated within the paradigm of the social determination of mental health, recognizing the inseparability of biological, psychological, and social dimensions in individual processes of illness (Viapiana et al., 2018). This approach emphasizes the centrality of psychosocial vulnerabilities rooted in territories, as well as the decisive influence of the availability, quality, and accessibility of health services on care trajectories (Dantas et al., 2020). It thus shifts the focus from psychological distress as a strictly individual phenomenon to its understanding as an expression of structural and contextual determinants shaping individuals’ lives.
From this perspective, cultural care requires analyzing the impact of social markers of difference (e.g., social class, race/ethnicity, gender, sexuality, and generation) on the production of psychological distress. These markers constitute structuring dimensions that shape experiences of illness, influence access to services, and affect the ways individuals are cared for and provide care. Acting from a cultural care perspective therefore requires recognition of the cultural and subjective diversity of groups and populations, which is closely linked to systematic investment in intercultural and intersubjective skills. These competencies are essential for developing culturally sensitive mental health practices that are ethically committed to equity and social justice.
This understanding is particularly relevant as it confronts epistemologies and technologies that reproduce the epistemic enclosures of cultural Eurocentrism (Araújo, 2023, p. 43) and the power relations, hierarchies, and racism that have historically permeated and continue to permeate mental health and psychosocial care in Brazil (Benício & Barros, 2022, p. 62), denouncing their effects on health-disease-care processes. As such, it constitutes a critical strand of dialogue that is indispensable for the remodeling of mental health care delivery and management, without which the provision of cultural care in psychosocial care cannot be realized.
The production of culturally sensitive care does not depend solely on the cultural competence of individual workers, but also on the existence of organizational and political conditions that enable care provision to be structured according to territorial needs and demands, network-based work, and shared care to address local inequities. Consolidating the cultural care perspective further requires mobilizing processes for establishing guiding principles for practice in articulation with the social participation of users and culturally diverse groups, fostering meaningful learning from the individuals and populations served.
This article seeks to contribute to this perspective by offering a reflection based on Brazilian studies addressing the relationship between cultural processes, psychological distress, and the production of mental health care. It is argued that within the PSNM, confronting the colonial, racist, sexist, and universalist epistemic enclosures mentioned above, which hinder a socially situated and culturally sensitive understanding of psychological distress, remains a timid and incipient process in the Brazilian mental health public agenda, despite the legal recognition of care comprehensiveness and territorialization.
Accordingly, the proposition of cultural care in psychosocial care gains relevance due to its conceptual and ethical-political intersection with the theoretical-practical perspective of deinstitutionalization, which involves the deconstruction and overcoming of modes of knowledge, forms of relationships and violent practices as well as institutions and apparatuses of asylum and objectification of subjects through psychiatric diagnosis (Braga, 2019, p. 199). It is also aligned with decolonial and antiracist critiques of the supposed universality of psychological distress in terms of its structure, presentation, and meaning, regardless of culture and individual singularities (Sevalho & Dias, 2022).
Therefore, this integrative literature review aimed to analyze Brazilian bibliographic production concerning the relationship between culture, psychological distress, and health care, as well as the problematization of interculturality within the BPR. The aim was to identify the extent to which national research engages with reflections on cultural care, understood as the need for a socially situated and culturally sensitive approach to psychological distress that incorporates social markers of difference, contributing to an expanded understanding of mental health needs and the adequacy of care provision in addressing the challenges of interculturality within RAPS.
Method
This study consisted of an integrative literature review addressing the relationship between culture, psychological distress, and health care. The objective was to examine how this discussion has been positioned within the Brazilian Psychiatric Reform (BPR) following the establishment of the Psychosocial Care Network (RAPS), as well as how issues of interculturality and multiculturality are addressed in studies on the post-RAPS BPR context. The review was conducted between February and April 2024 and followed the criteria proposed by the PRISMA protocol. The search was carried out through the online platform of the Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) Journals Portal.
Only Brazilian publications from 2011 to 2024 were considered, a period corresponding to the implementation of RAPS in Brazil. The search strategy involved combinations of the following keywords in Portuguese: atenção psicossocial AND cultura; atenção psicossocial AND cuidados culturais; atenção psicossocial AND interculturalidade; atenção psicossocial AND multiculturalidade; saúde mental AND cultura; saúde mental AND cuidados culturais; saúde mental AND interculturalidade; saúde mental AND multiculturalidade; desinstitucionalização AND cultura; desinstitucionalização AND cuidados culturais; desinstitucionalização AND interculturalidade; desinstitucionalização AND multiculturalidade; reforma psiquiátrica AND cultura; reforma psiquiátrica AND cuidados culturais; reforma psiquiátrica AND interculturalidade; and reforma psiquiátrica AND multiculturalidade.
Inclusion criteria were i) studies conducted in Brazil; ii) articles published in peer-reviewed scientific journals; iii) texts that addressed, directly or indirectly, the relationship between culture and mental health within the context of the BPR; and iv) full-text availability through the CAPES Journals Portal. Exclusion criteria were i) duplicate articles identified in the searches; ii) texts that did not align with the thematic scope of the study after title and abstract screening; iii) international studies or those without authors affiliated with Brazilian institutions; and iv) publications in the format of editorials, letters to the editor, reviews, dissertations, or theses.
All references were exported to the Zotero reference manager. Duplicate records were removed, and the final sample was subsequently analyzed. After full-text reading, the studies were organized according to title, year of publication, journal name, journal field of knowledge according to the Qualis/CAPES classification, type of study (theoretical or empirical), main concepts presented, theoretical framework, methodology (quantitative or qualitative), final conclusions, and contributions to the focus of the study.
Data analysis was conducted through extensive reading and qualitative thematic analysis of the selected texts, following Souza (2019). This process comprised the following steps: data extraction, familiarization and thematic coding, identification and review of themes in light of the specialized literature, consolidation of themes, and presentation of the results.
Results
Initially, 587 articles were identified. After the removal of 244 duplicates, 343 titles and abstracts were screened. Of these, 68 articles were selected for full-text review. Most did not directly address the topic proposed in this study, resulting in the inclusion of 14 publications in the final sample (Figure 1).
<italic>Flow diagram of the study selection process.</italic>
The literature review resulted in 14 national publications, comprising 7 theoretical and 7 empirical studies, published between 2013 and 2023. According to the CAPES Journals Portal, the journals are distributed across the following fields: Public Health (n = 6), Psychology (n = 2), Public and Business Administration, Accounting, and Tourism (n = 1), Law (n = 1), Interdisciplinary Studies (n = 1), History (n = 1), Medicine II (n = 1), and Sociology (n = 1). From a methodological perspective, 13 studies adopted qualitative approaches, and 1 employed a mixed qualitative-quantitative methodology (Table 1).
<italic>Characteristics of the studies included in the integrative review</italic>
Author/year
Title
Journal
Field of knowledge
Study type
Theoretical framework
Methodology and analytical axis
Costa & Braga (2013)
A culturally sensitive clinic oriented to popular culture in the care of severe psychological distress
Fractal: Revista de Psicologia
Psychology
Theoretical
Public/collective health and Paulo Freire’s popular education
Conceptual analysis; Axis 3
Galvanese et al. (2013)
Art, culture, and care in psychosocial care centers
Revista de Saúde Pública
Public Health
Empirical
Public/collective health
Qualitative; Axis 1
Galvanese et al. (2016)
Art, mental health, and public care: traces of a culture of care in the history of the city of São Paulo
História, Ciências, Saúde - Manguinhos
History
Empirical
Public/collective health
Qualitative; Axis 1
Grama et al. (2016)
CONNECT - A measure of continuity of care in mental health services: cross-cultural adaptation and scale reliability
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Medicine II
Empirical
Not reported
Qualitative/Quantitative; Axis 2
Mecca & Pinto (2017)
The construction of the social memory of artistic productions in post-psychiatric reform mental health in Brazil
Revista Internacional Interdisciplinar INTERthesis
Interdisciplinary
Theoretical
Public/collective health
Conceptual analysis; Axis 1
Amarante & Torre (2017)
Madness and cultural diversity: innovation and rupture in art and culture experiences of the Psychiatric Reform and the mental health field in Brazil
Interface (Botucatu)
Public Health
Theoretical
Public/collective health and sociocultural dimension
Conceptual analysis; Axis 1
Amarante & Torre (2018)
“Back to the city, Mr. Citizen!” - Psychiatric reform and social participation: from institutional isolation to the anti-asylum movement
Revista de Administração Pública
Public and Business Administration, Accounting, and Tourism
Theoretical
Public/collective health
Conceptual analysis; Axis 1
Dimenstein et al. (2018)
Mental health and psychosocial care: regionalization and comprehensive care management in the SUS
Salud & Sociedad
Public Health
Empirical
Public/collective health and the Colombian anthropologist Escobar
Qualitative; Axis 3
Menezes & Murta (2018)
Cultural adaptation of evidence-based preventive mental health interventions
Psico-USF
Psychology
Theoretical
Evidence-based mental health
Conceptual analysis; Axis 2
Cardozo et al. (2019)
Educational-communicative action in the relationship between social workers, families, and users: comprehensiveness in mental health care
Saúde e Sociedade
Public Health
Theoretical
Paulo Freire’s educational action and Jürgen Habermas’s communicative action
Conceptual analysis; Axis 3
Veronese (2020)
Solidarity economy, mental health, and art/culture: promoting the political rationality of the commons
Polis
Sociology
Empirical
Public/collective health and ethnography
Qualitative; Axis 1
Erazo-Chavez et al. (2021)
Cross-cultural adaptation of the Recovery Self-Assessment RSA-R Family/Brazil: evidence of content-based validity
Ciência & Saúde Coletiva
Public Health
Empirical
Not reported
Qualitative; Axis 2
Honorato et al. (2022)
Toward anti-asylum training on the streets: screens, knowledge, cultures, and care
Interface (Botucatu)
Public Health
Empirical
Public/collective health and Institutional Analysis
Qualitative; Axis 1
Henriques (2023)
The white-asylumization of Brazilian mental health policy
Argumentum
Law
Theoretical
Socio-historical/Fanonian studies
Conceptual analysis; Axis 3
The analysis of the material showed that national studies focusing on the relationship between culture, psychological distress, and health care, as well as on the problematization of interculturality and multiculturality within the scope of the BPR, remain scarce. The mapped literature is organized around three main axes: i) the role of art and culture in the deinstitutionalization of madness; ii) challenges related to the cross-cultural adaptation and validation of mental health assessment instruments; and iii) comprehensiveness in mental health care, traditional knowledge, popular culture, and racism in health.
Axis 1: The role of art and culture in the deinstitutionalization of madness
The first axis encompasses half of the included articles (n = 7) and brings together studies focused on what Amarante (2011) termed the cultural dimension of the BPR process. This dimension refers to the set of interventions and strategies aimed at transforming the place of madness in the social imaginary (p. 3), which has historically been associated with dangerousness, violence, maladjustment, and an alleged inability to establish social and symbolic relationships.
Throughout the BPR process, it has been recognized that transforming mental health services and care practices is insufficient without also transforming the social position of individuals labeled as “mad,” their concrete living conditions, and without expanding levels of autonomy, sociability, and social inclusion for people experiencing psychological distress. For this reason, the Psychiatric Reform process has been marked by a large contingent of artistic and cultural initiatives aimed at promoting transformations in the social imaginary and in discursive practices concerning madness, diversity, and difference (Amarante & Nunes, 2018, p. 2071).
The studies included in this first axis present arguments and experiences aligned with this perspective, emphasizing culture as a powerful tool for transforming the social place of madness, particularly through experiences produced by those who live with psychological distress, medicalization, discrimination, and stigma. These studies highlight the importance of encouraging the participation of users and family members in the anti-asylum movement, recognizing such involvement as fundamental to the BPR process. They also stress the need for broader articulation with other social movements linked to human rights, access to land, housing, and work as well as the development of cultural practices and policies within the field of mental health.
The study by Amarante and Torre (2018) contextualizes the exclusion of madness and of individuals labeled as mad from social life and urban circulation, which restricts access to multiple rights, including culture. The authors address cultural rights and the promotion of cultural citizenship, understanding culture as a collective public asset rather than mere entertainment. The cultural movement within the BPR offers a strong critique of such exclusion, positioning itself as a powerful driver of political transformation and a source of social innovation for public policies aimed at redefining the right to urban spaces.
The article also addresses cultural colonization, understood as the imposition of dominant cultural models upon diverse cultures and socially diverse and marginalized groups. In this context, culture assumes a role of resistance, as individuals and communities challenge standards imposed by mainstream media and struggle for the expression of their own ideas and perspectives. The authors advocate for the preservation of memory, values, and cultural heritage, particularly of traditional communities and ethnic groups, and argue that art and culture have played a significant role in the social repositioning of madness and diversity, fostering their integration into urban life and democratic processes.
In prior research, Amarante and Torre (2017) indicate that one of the main innovations in the BPR over recent decades has been the emergence of a new field of artistic and cultural experiences characterized by the pursuit of autonomy by people experiencing psychological distress. These initiatives involve cultural interventions in the city, resulting in the production of cultural goods and values. Veronese (2020) corroborates this perspective, emphasizing the relevance of collaborative economic practices, the solidarity economy, and the promotion of autonomy through artistic and cultural expression within the BPR context. The author highlights the importance of user-led cultural production, product commercialization as a source of income, and the achievement of greater autonomy.
The study by Mecca and Pinto (2017) underscores the importance of culture as a fundamental social right and highlights the valorization of cultural diversity in mental health through the contributions of artistic and cultural groups that emerged either through funding policies of the Ministry of Culture or through resources from CAPS. The authors argue for the preservation of the social memory of these experiences, which contribute in two key ways to overcoming barriers, prejudice, and entrenched meanings associated with madness and individuals labeled as mad: they both create dispositifs to dynamize notions of madness and empower experiences through intersectoral collaboration with culture (p. 88) and function as strategies of resistance in the sphere of subjectivity production and of opening fissures within culture (p. 88).
Galvanese et al. (2016) investigated artistic and cultural practices in the production of mental health care, highlighting challenges related to caring through art and culture, incorporating artistic activities into urban spaces of coexistence, and overcoming a reductionist view of the relationship between mental health and art limited to therapeutic utility. Galvanese et al. (2013) further emphasize that the development of playful and cultural activities capable of producing care from a psychosocial rehabilitation perspective depends on health professionals’ access to cultural assets and creative processes, recognition of these activities as part of coordinated team-based work, and the acknowledgment of all participants as genuine producers of culture.
Along similar lines, Honorato et al. (2022) argue that anti-asylum care in freedom involves coexistence with difference and diversity, and that confronting segregation, exclusion, and discrimination affecting people in psychological distress must occur within urban spaces and the everyday life of cities. The authors express particular concern with professional training and question whether it is possible to teach care in an anti-asylum, freedom-based framework. They argue that a concrete possibility emerges when the understanding of Psychiatric Reform transcends the boundaries of services and assistance and advances into territorial interventions, culture, and spaces where life unfolds - when anti-asylum care encounters the street and its diverse ways of knowing, doing, and educating (p. 2).
Overall, the authors conceive culture as a powerful strategy for fostering new life possibilities and diverse forms of social inclusion. Through cultural initiatives, it becomes possible to promote the subjective repositioning of individuals as well as to challenge traditional academic and professional training models. Culture thus represents a dual investment for mental health: it offers alternative modes of care while simultaneously proposing a new paradigm for professional education.
Axis 2: Challenges in the cross-cultural adaptation and validation of mental health assessment instruments
The second axis comprises three studies that highlight concerns regarding the appropriateness of mental health assessment tools and the construction of quality-of-care indicators across different cultural contexts. One such tool is CONNECT, originally developed in the United States (Ware et al., 2003) to assess continuity of care in mental health services and designed for individuals with severe mental disorders. According to Grama et al. (2016), this instrument can support the development of actions and contribute to advances in the Brazilian Psychiatric Reform (BPR). Their study reveals the difficulties inherent in the cross-cultural adaptation of scales, particularly in ensuring adequate reliability values and satisfactory performance in diverse cultural settings.
Additional challenges were identified by Erazo-Chavez et al. (2021), who described the qualitative component of the cross-cultural adaptation process and presented evidence of content-based validity for the Recovery Self-Assessment (RSA-R) Family/Brazil version. This instrument was originally developed in the United States and is one of the most widely used scales in mental health services across several countries, as it assesses family members’ participation in shared decision-making processes alongside care teams.
The authors indicate that, due to socioeconomic and cultural differences between Brazil and the United States, the cross-cultural adaptation of the RSA-R Family/Brazil faced four main challenges: i) autonomy in completing the instrument, which led to the decision to administer the questionnaire in an interview format; ii) the large number of items and the language used in the original version, which required advanced literacy skills, making it necessary to reduce the textual length of items and, with the support of a popular educator, adapt them to more accessible language; iii) the adaptation of the five-point agreement response scale, which involved creating simpler words for each scale point and incorporating visual elements; and iv) the adaptation of the concept of recovery, translated as “recuperação,” following consensus achieved in a focus group with family members.
Menezes and Murta (2018), in their studies on the cultural adaptation of evidence-based preventive mental health interventions using the Planned Intervention Adaptation (PIA) Protocol, the Strengthening Families Program Adaptation Model (SFP_Ad), and ADAPT-ITT, identified four challenges associated with adopting international programs: i) the high cost of acquiring materials and licenses for international interventions, including translation expenses; ii) the need for systematic, methodologically rigorous adaptation guided by specific models, which makes the process resource-intensive; iii) the formation of teams composed of culturally competent professionals, researchers skilled in qualitative and quantitative methods, trained personnel to deliver the interventions, and community members who will receive the programs; and iv) the understanding that, without adequate cultural adaptation, outcomes may reinforce colonialist practices, waste time and financial resources, and cause harm to communities through culturally insensitive interventions that ignore local context and identity while imposing external customs and beliefs.
Axis 3: Comprehensiveness in mental health care, traditional knowledge, popular culture, and racism in health
The third axis brings together four studies that address issues related to the comprehensiveness of mental health care, traditional knowledge, popular culture, and racism in health. Cardozo et al. (2019) reflect on the potential of human relationships in mental health care through the integration of Paulo Freire’s educational action approach and Jürgen Habermas’s theory of communicative action. The authors propose a theoretical construct termed “educational-communicative action” within psychosocial care, aimed at promoting emancipatory and anti-asylum care through listening, dialogue, language, culture, horizontality, and education.
Educational-communicative action can foster the creation of dialogical spaces that allow professionals to recognize and understand the cultural aspects of each family, thereby strengthening bonds and expanding possibilities for mental health care in freedom. According to the authors, culture plays a fundamental role in expressing a way of being in the world, one that reveals vulnerabilities and potentials for empowerment and the exercise of mental health care (Cardozo et al., 2019, p. 171). In this sense, the text emphasizes the ethical-political dimension of care, valuing diversity and promoting horizontal relationships between users and workers, making care practices more responsive to people’s needs and cultural contexts.
Along similar lines, Costa and Braga (2013) argue that it is essential to rethink the cultural and existential place of individuals facing severe psychological distress. Beyond combating stigma, they advocate transforming substitute mental health services into environments conducive to historical reconstruction and social inclusion. The authors propose approaches to caring for severe psychological distress grounded in sensibility and popular culture, which they view as a strategic resource for the deinstitutionalization of madness.
Their study is guided by Paulo Freire’s Popular Education perspective, which involves working with each individual’s life project, drawing on their potentials and health-oriented aspirations, and using symbols from popular culture. The authors also highlight the need for services to recognize the active role of people in distress, encourage dialogue among different forms of knowledge, without hierarchical superiority or exclusion of difference, and incorporate clinical resources derived from popular culture. The study emphasizes that severe psychological distress results from individuals’ difficulty in finding culturally meaningful forms of expression, thus requiring care approaches sensitive to integrating these subjects into the world through cultural transformations that enable the emergence of individual singularities.
Henriques (2023) introduces the concept of “white-asylumization,” understood as a mechanism of social control and institutionalization that disproportionately affects Black populations. The author examines its relationship with the historical mandatory confinement of these populations in psychiatric hospitals and/or carceral institutions, as well as its manifestations within the PNSM and clinical care practices. Drawing on the work of Black psychiatrist and philosopher Frantz Fanon, Henriques argues that colonial violence structures asylum ideology as a moral line of care for Black and peripheral populations (Henriques, 2023, pp. 226-228). According to the author, dismantling the “colonial, racist, and asylum-based constraints” produced by whiteness is essential. This requires building an anti-asylum, antiracist, and antiprohibitionist Black interprofessional practice capable of implementing anti-ableist, antiracist, antisexist, and anti-LGBTQIA+ actions that promote deinstitutionalization and reordering positions of power and decision-making at all levels of the PNSM and RAPS. Henriques further emphasizes that the situation of Indigenous peoples and Afro-Brazilian religious communities is even more severe, as psychosocial care constructed within an anti-white-asylum logic has been largely neglected and their cultural belonging systematically disregarded.
The study by Dimenstein et al. (2018) on mental health in primary health care (PHC) engages directly with these discussions by problematizing regionalization and comprehensiveness of care based on findings from the National Program for Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ). The authors draw attention to regional inequalities in service availability, physical infrastructure, and qualified human resources, highlighting the existence of care gaps across the country. They also note substantial regional variation in population health needs, morbidity and mortality profiles, demographic dynamics, and patterns of territorial occupation.
Nevertheless, the authors identified weaknesses in teams’ capacity to respond adequately to different cultural and territorial realities. Two PHC attributes emerged as particularly fragile: community orientation and cultural competence. Both relate to teams’ knowledge of populations’ living and working contexts, their diverse health needs shaped by ethnic and cultural characteristics and conceptions of health and illness as well as the need to offer singular therapeutic strategies aligned with the diversity of mental health demands. Together, these attributes underscore the centrality of culture, individual singularities, and social contexts as indispensable components of mental health care.
Discussion
The analysis of the selected material indicated that national studies approach, to varying degrees, the problematization initially proposed in this study. Cultural care in psychosocial care is understood to be grounded in a multidimensional and historical perspective, as well as in the recognition that subjects and subjectivities are socially and culturally constituted. This analytical lens is particularly prominent in studies within Axes 1 and 3. Such a perspective maintains that “it is not possible to provide health care without relating it to other elements beyond biological ones, such as historical, social, political, economic, religious, and cultural factors” (Raymundo, 2013, p. 218).
Psychological distress is also understood as a matter of inequality, oppression, intolerance, and the marginalization of subjects and populations (Basaglia, 1979). Studies in the first axis adopt this line of analysis, emphasizing not only the potentialities of individuals labeled as “mad” and the value of their experiences, but also processes of social emancipation, the guarantee of rights, and the expansion of autonomy and social inclusion, elements that are fundamental to deinstitutionalization and to an anti-asylum psychiatric reform.
Moreover, authors across all three axes appear to share the understanding that the adequacy of health care results from the interweaving of multiple dimensions and involves listening to needs and employing singular, culturally sensitive, congruent, and competent care technologies, going beyond preformulated technical responses. This is particularly evident in the concerns raised by authors in Axis 2 regarding the use of culturally decontextualized assessment tools, and in studies within Axis 3 addressing racism, access barriers, and the lack of adequacy in service organization and care provision in relation to territories, cultures, beliefs, and worldviews.
With regard to the inclusion of culture as a fundamental component of psychosocial care, studies in Axis 3 are more closely aligned with the proposal advanced in this article to conceive bodies, subjectivities, suffering, and care as culturally constituted. According to Hennigen and Guareschi (2006, p. 58), the subject comes to be understood as constituted by culture, which is taken as a social practice that, by forging meanings, produces truth effects and institutes ways of living, being, understanding, and explaining oneself and the world.
In this way, the studies make visible health inequalities and the cultural distance between services, professionals, and users, which are shaped by social markers of difference such as gender, race/ethnicity, sexuality, social class, and region. These aspects are directly related to psychosocial care practice, the health-disease-care process, health inequities, inequalities in care provision and access, and the limited effectiveness and resolvability of health practices.
Accordingly, these studies warn that sustaining the anti-asylum struggle and its ethical-political force, as well as reordering psychosocial care from an emancipatory perspective, requires culturally sensitive strategies attuned to the characteristics of territories and populations. If the audacity inaugurated by the anti-asylum movement was to promote an intervention in culture in order to create spaces and possibilities for accommodating difference (Abou-Yd, 2007, p. 54), the paths taken thus far indicate that continued struggle is necessary to prevent the anti-asylum psychiatric reform process from becoming entrenched in reformist perspectives.
For Vasconcelos (2012, p. 16), addressing current fragilities depends on the extent to which we advance in contextual analyses and evaluations of economic, political, and social processes that stimulate or may generate setbacks in the consolidation of social, health, and mental health policies, i.e., in understanding the structural limits present in peripheral countries such as Brazil, alongside analyses of the micropolitics of professional practices and the political-institutional strategies required for the paradigmatic and operational transformation of BPR.
Moving further, our proposition is to emphasize the ethical-political challenge of constructing a theoretical and technological framework for the PNSM grounded in concrete subjects, forged in and through culture, in diverse and unequal ways as effects of social markers of difference. We argue that achieving effective and culturally competent therapeutic interventions requires professionals to develop specific practical skills to deal with small and large alterities within clinical practice (Seabra et al., 2023, p. 4).
Such skills include, for example, the ability to analyze the influence of culture on psychological distress using a theoretical-conceptual tool for analyzing systems and categories of classification that organize social life, enabling the understanding of systems of inequality and the production of asymmetries (Melo et al., 2020, p. 1065), particularly with regard to the health-disease-care process, as proposed by the perspective of social markers of difference and their intersections.
Thus, the proposal of cultural care in psychosocial care challenges naturalistic discourses on psychological distress by assuming the sociocultural weaving of illness processes and their diversity, as categories of differentiation intersect in the everyday experiences of individuals and populations.
Final Considerations
Literature review initially revealed that national production articulating cultural care, interculturality, deinstitutionalization, and psychiatric reform remains limited. It is possible that such discussions are embedded within the extensive national literature on mental health, particularly in studies addressing difficulties in implementing expanded clinical approaches and comprehensive care. Second, it became evident that the problematization of cultural care in psychosocial care remains limited both in national studies and within the PNSM itself, constituting a significant gap in the BPR process.
Notably, none of the studies directly addresses cultural care in psychosocial care - a notion that should not be conflated with the cultural dimension of BPR, but rather refers to the ethical-political dimension of the anti-asylum struggle, which demands differentiated and context-sensitive responses to mental health needs. Cultural care is associated with an understanding of social determination processes, the effects of social markers of difference on the production of psychological distress, and the organization and provision of care that is sensitive to culturally diverse needs and demands identified within territories.
Nevertheless, the mapped studies contribute to reinforcing the need for advances in mental health deinstitutionalization, recognition of the cultural and subjective diversity of groups and populations, and investment in workers’ intercultural and intersubjective skills, thereby opening possibilities for the construction of culturally competent mental health practices.
In sum, although the discussion of cultural care in psychosocial care is tangentially addressed in several studies, this review indicates that sustaining the revolutionary features of the anti-asylum psychiatric reform - one that embraces difference - depends on shifting away from universalist and abstract reference points regarding subjects, psychological distress, and practices of mental health care and management. Such hegemonic frameworks reduce alterity, inequality, and asymmetry to mere abstractions, thereby weakening the transformative potential of BPR.