A Rede de Atenção à Saúde (RAS), implementada pela Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, representa a principal estratégia do Sistema Único de Saúde (SUS) para garantir o cuidado integral aos usuários, além de possibilitar a otimização de recursos e a maior eficiência do sistema. A Atenção Primária à Saúde (APS) é um dos componentes essenciais da RAS, desempenhando um papel central no processo de cuidado, à medida que constitui o ponto de contato inicial entre os usuários e os profissionais de saúde. A RAS abrange um conjunto de ações e serviços voltados à prevenção, promoção e reabilitação da saúde, de forma individual e coletiva. Além disso, atua como um centro de comunicação dentro do sistema, o que lhe confere grande potencial para o desenvolvimento de ações e estratégias voltadas ao enfrentamento da violência, incluindo aquela perpetrada por profissionais de saúde contra os usuários^1),(2).

O acolhimento, no contexto das equipes da Rede de Atenção à Saúde, em especial pelas equipes da Atenção Básica, é uma estratégia eficaz para identificar e minimizar os danos e sofrimento de pessoas em situação de violência, sem potencializá-los^1),(3. A violência, entendida como um fenômeno social, refere-se a comportamentos de indivíduos, grupos, classes ou povos, que resulta em danos materiais e/ou psicológicos, como agressão física, violência psicológica e violência institucional, afetando tanto a vítima quanto o agressor^4),(5. Nesse contexto, a violência afeta a população de maneira desigual, sendo evidenciada diante das diversas vulnerabilidades presentes na sociedade. O sistema de saúde é um espaço fundamental para abordar este tema, e os profissionais possuem a responsabilidade de contribuir para a prevenção, atender aos casos e desenvolver ações efetivas no enfrentamento da violência^6),(7.

Ademais, a violência institucional é compreendida como uma questão de saúde não pontual, pois sua constância e disseminação estão enraizadas na relação entre os serviços e os usuários frequentemente, resultando em ações violentas. Esta violência geralmente está expressa em situações de negligência na assistência, em todas as formas de discriminação social, violência física e até sexual^8),(9. Uma das estratégias para trabalhar esse problema é a Educação Permanente em Saúde (EPS), uma abordagem de ensino e aprendizagem que visa melhorar a qualidade do trabalho. A EPS promove a construção coletiva de conhecimentos, com base nas necessidades dos profissionais, valorizando suas experiências. Além disso, deve-se entender como um processo político-pedagógico, permitindo que os envolvidos se comprometam em construir conhecimentos e relações com a comunidade para transformar realidades e promover a saúde, numa perspectiva freiriana¹⁰.

A EPS pode ser realizada em qualquer espaço que favoreça seus efeitos e promova a interação entre os profissionais, no qual a colaboração se torna essencial para garantir a qualidade dos serviços, atendendo de forma eficaz às necessidades dos usuários. Apresenta o objetivo de progredir por meio de um ensino problematizador e crítico do cotidiano, pela produção de conhecimento no dia a dia do trabalho, pela criação de novas práticas assistenciais, soluções criativas e iniciativas que transformam a realidade do cuidado, transformando, consequentemente, os modos de produzi-lo^{10), (11}.

Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi analisar as evidências científicas acerca da importância da Educação Permanente como estratégia para a prevenção da violência institucional dentro da Rede de Atenção à Saúde.

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, cujo objetivo é sintetizar - de forma sistemática, organizada e abrangente - os achados de pesquisas relacionadas ao tema em questão. Esse tipo de revisão possibilita uma compreensão mais ampla e aprofundada do assunto investigado, sendo considerado um método de pesquisa essencial no contexto da Prática Baseada em Evidências (PBE), por favorecer a incorporação de evidências na prática clínica. Sua finalidade é reunir e consolidar os resultados de estudos sobre uma temática ou questão específica, proporcionando uma análise detalhada, crítica e estruturada da produção científica disponível¹².

Como base no presente estudo, foram utilizadas seis etapas para a conclusão desta revisão: 1) Elaboração de pergunta norteadora; 2) Busca ou amostragem na literatura; 3) Coleta de dados; 4) Análise crítica dos estudos incluídos; 5) Discussão dos resultados; 6) Apresentação da revisão integrativa¹³. A revisão do processo foi baseada nas recomendações da lista de conferência Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

Para elaboração da questão de pesquisa foi utilizada a estratégia PICo (P: população; I: Intervenção; Co: Outcome (desfecho ou resultado esperado). Esse acrônimo pode ser utilizado para construção de questões variadas, possibilitando a definição correta das informações necessárias para a resolutividade da questão de pesquisa. Além disso, maximiza a recuperação de evidências nas diversas bases de dados, foca o escopo da pesquisa e evita a realização de buscas desnecessárias¹⁴.

Tabela I

Acrônimo	Definição	Descrição
P	População	Trabalhadores da Rede de Atenção à Saúde.
I	Intervenção	Implementação de programas de Educação Permanente voltados à prevenção de práticas de violência institucional.
Co	Resultado	Prevenção da violência institucional no âmbito da Rede de Atenção à Saúde.

Fonte: Autores (2024).

Com base na Tabela 1, foi elaborada a seguinte questão: Como a Educação Permanente pode contribuir para a prevenção da violência institucional na Rede de Atenção à Saúde?

A busca dos dados foi desenvolvida no mês setembro de 2024 no qual, a partir de uma seleção de artigos com acesso on-line nas bases de dados eletrônicas Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), por meio da National Library of Medicine National Institutes of Health (PUBMED); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Base de Dados em Enfermagem (BDENF) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Para a construção da estratégia de busca, utilizaram-se descritores não controlados e controlados registrados no Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e no Medical Subject Headings (MeSH): P: Pessoal de Saúde; I: Educação Continuada; Co: Violência no Trabalho. Os operadores booleanos AND e OR foram utilizados para realizar os cruzamentos entre os descritores. A estratégia de busca pode ser delimitada como uma ferramenta, ou grupo de regras, para tornar admissível o confronto entre uma pergunta gerada e a informação registrada em uma base de dados.

Tabela II

Medline via PUBMED
Descritores e palavras-chave	Número de estudos encontrados
“Health Personnel”[Mesh] OR Personnel, Health OR Healthcare Worker* OR Health Care Provider* OR Provider, Health Care OR Healthcare Provider* OR Health Care Professional* OR Professional, Health Care AND systematicreview [Filter] AND “Education, Continuing”[Mesh] OR Life-Long Learning OR Learning, Life-Long OR Life Long Learning OR Continuing Education OR Lifelong Learning OR Learning, Lifelong OR Continuous Learning OR Learning, Continuous AND systematicreview [Filter] AND “Workplace Violence” [Mesh] OR Violence, Workplace OR Workplace Violence* OR Institutional violence OR Violence against user AND systematicreview [Filter]	0
LILASC/Via BVS
Descritores e palavras-chave	Número de estudos encontrados
mh:”Pessoal de Saúde” OR prestadores de cuidados de saúde OR profissionais da saúde OR profissionais de saúde OR profissional da saúde OR profissional de saúde OR trabalhador da saúde OR trabalhador de saúde OR trabalhadores da saúde OR trabalhadores de saúde AND mh:”Educação Continuada” OR educação contínua OR Educação permanente OR formação continuada AND mh:”Violência no Trabalho” OR violência ocupacional OR violência no ambiente de trabalho OR violência institucional OR violência contra usuário	27
BDENF/Via BVS
Descritores e palavras-chave	Número de estudos encontrados
mh:”Pessoal de Saúde” OR prestadores de cuidados de saúde OR profissionais da saúde OR profissionais de saúde OR profissional da saúde OR profissional de saúde OR trabalhador da saúde OR trabalhador de saúde OR trabalhadores da saúde OR trabalhadores de saúde AND mh:”Educação Continuada” OR educação contínua OR Educação Permanente OR formação continuada AND mh:”Violência no Trabalho” OR violência ocupacional OR violência no ambiente de trabalho OR violência institucional OR violência contra usuário	10

Fonte: Autores (2024).

A seleção dos estudos elegíveis foi realizada por meio da leitura dos títulos e resumos de cada trabalho, aplicando-se critérios de inclusão e exclusão para classificá-los como aceitos ou rejeitados. Incluíram-se estudos publicados e disponíveis integralmente e com acesso livre nas bases de dados buscadas; documentos do tipo artigo de estudo primário; em inglês, português ou espanhol; que abordassem conjuntamente os seguintes aspectos: atenção primária à saúde, violência no trabalho e/ou institucional e Educação Permanente.

A busca nas bases de dados, identificaram-se 37 publicações, sendo: zero publicações na MEDLINE, 27 na LILACS e 10 na BDENF. Após leitura dos títulos e resumos, obteve-se um total de 16 estudos. Após a avaliação dos critérios de exclusão, foram selecionados sete artigos que compõem a amostra final do respectivo estudo de revisão, conforme mostra o fluxograma abaixo.

Figura 1 Fonte: Autores (2024).

Foram excluídos: os trabalhos duplicados ou que tratavam de outra temática, como violência obstétrica. A seleção foi realizada por dois dos autores e, em seguida, conferida por um terceiro avaliador, sendo as divergências de classificação resolvidas por consenso. Os dados de cada artigo foram extraídos por dois revisores, de forma independente, sendo identificadas informações sobre: autor, ano, local de estudo, idioma, objetivo, desenho do estudo, nível de evidência, participantes, categoria temática do estudo, principais achados.

O nível de evidência foi baseado na classificação apresentada no estudo de Souza, Silva e Carvalho¹³: Nível 1 - evidências resultantes da meta-análise de múltiplos estudos clínicos controlados e randomizados; Nível 2 - evidências obtidas em estudos individuais com delineamento experimental; Nível 3 - evidências de estudos quase-experimentais; Nível 4 - evidências de estudos descritivos (não experimentais) ou com abordagem qualitativa; Nível 5- evidências provenientes de relatos de caso ou de experiência; Nível 6 - evidências baseadas em opiniões de especialistas.

Após a extração dos dados, foi realizada a análise de conteúdo, conforme proposta por Bardin¹⁵, uma análise qualitativa temática dos achados dos estudos incluídos. Essa análise consistiu na leitura exaustiva dos textos completos, buscando identificar elementos comuns, divergências e padrões recorrentes relacionados à Educação Permanente e à prevenção da violência institucional. Os conteúdos foram organizados em categorias temáticas construídas a partir da recorrência dos principais aspectos abordados nos estudos. A categorização foi realizada de forma independente por dois pesquisadores e, em caso de discordância, foi alcançado consenso por meio de discussão entre os revisores.

Dos 19 estudos elegíveis, 12 foram excluídos após a leitura do texto na íntegra. Desse modo, a amostra desta revisão integrativa totalizou sete artigos. A síntese dos artigos selecionados está apresentada no Quadro 1 e Quadro 2.

Quadro 1

Autor/ano	Título	Desenho do estudo	Principais achados
Ril SY, Oliveira Junior JB de, Mello MMC e, Portes V de M, Pires ROM, 202416	“Mãe é só uma!”: violência institucional nas experiências de dupla maternidade na atenção à saúde.	Método qualitativo, utilizando entrevistas individuais on-line e grupo focal on-line assíncrono.	Os resultados revelaram a marginalização das vivências parentais dessas mulheres, destacando a violência institucional presente nos serviços de saúde brasileiros.
Freitas MA, Alvarez ÂM, Aparecida S, Holz EM, 202317	Melhores práticas de Enfermagem para a pessoa idosa em Unidades de Estratégia Saúde da Família em um município do Sul do país.	Pesquisa qualitativa, exploratória, por meio de entrevista semiaberta e diário de campo.	O foco curativista distancia o enfermeiro do estabelecimento de melhores práticas e nem sempre se embasa na produção científica. Em meio a tais necessidades, o enfermeiro precisa estar imerso a um processo de aprendizagem crítica.
Jesus MKMR de, Moré IAA, Querino RA, Oliveira VH de, 202318	Experiências de mulheres transexuais no sistema de saúde: visibilidade em direção à equidade.	Estudo qualitativo, por meio de grupo focal, formulário sociodemográfico e entrevista semiestruturada.	A importância da conscientização das peculiaridades dos usuários LGBTQIAP+ desde a formação profissional, investimento no bem-estar do trabalhador, investimentos na formação e na Educação Permanente de profissionais podem contribuir para o aumento da visibilidade das demandas da população trans.
Machado RR, Pires DEP de, Trindade L de L, Amadigi FR, Melo TAP de, Mendes M, 202219	Gestão na Estratégia Saúde da Família: cargas de trabalho e violência institucional estruturada.	Pesquisa qualitativa, triangulando a teoria de cargas de trabalho, seguindo as diretrizes COnsolidated criteria for REporting Qualitative research (COREQ).	A falta de condições de trabalho caracteriza a violência institucional estruturada, manifestando-se na forma de ação ou omissão, falta de acesso ou má qualidade dos serviços, bem como na tendência ao modelo flexneriano, em detrimento do enfoque voltado para a vigilância à saúde no território (currículos da graduação ainda voltados ao modelo biomédico).
Oliveira JAS de, Furtado LAC, Andreazza R, 202220	(In)visibilidades das violências na produção do cuidado com as pessoas em situação de rua.	Abordagem qualitativa, em uma perspectiva cartográfica.	Os resultados apontam os deslocamentos do sentido sobre a violência como desdobramento natural da vulnerabilidade e do uso de drogas, tornando visíveis outros elementos envolvidos na sua produção, como os racismos estrutural e institucional vividos por essas pessoas.
Mapelli LD, Sabino, Riani C, Jorge S, Maria, Carlos DM, 202021	Rede intersetorial para o enfrentamento da violência contra crianças e adolescentes em contexto de ruralidade.	Pesquisa qualitativa, tendo como referencial teórico e metodológico o Paradigma da Complexidade.	Evidenciou-se uma rede intersetorial fragilizada e com organização pouco efetiva. O território precisa ser considerado para além do recorte geográfico, visto que é entendido como dinâmico e vivo, expresso nas relações e produções sociais. A violência doméstica contra crianças e adolescentes, como fenômeno complexo que exige a articulação em rede, deve ser incluída no ensino em saúde e trabalhado por meio da Educação Permanente.
Moreira GAR, Vieira LJE de S, Cavalcanti LF, Silva RM da, Feitoza AR, 202022	Manifestações de violência institucional no contexto da atenção em saúde às mulheres em situação de violência sexual.	Pesquisa qualitativa baseada em entrevistas semiestruturas.	Os resultados revelaram o não reconhecimento da violência sexual como objeto de intervenção no setor da saúde e um acolhimento à mulher marcado por omissões, falta de privacidade e atitudes discriminatórias. As condições estruturais e a escassez de medicamentos e insumos foram colocadas como limitantes para o atendimento.

Fonte: Autores (2024).

Ao analisar o ano de publicação dos estudos incluídos na revisão integrativa, observa-se uma maior concentração de estudos recentes, com 28,6% publicados em 2023 e 28,6% em 2022. Apenas 14,3% dos estudos foram publicados em 2024 e outros 28,6% datam de 2020. Essa distribuição indica que as questões abordadas, como violência institucional e práticas de cuidado, permanecem atuais e relevantes no contexto da saúde, sendo frequentemente investigadas nos últimos anos. A base de dados comum a todos os estudos foi a LILACS (100%), mostrando sua relevância na indexação de pesquisas relacionadas à saúde pública e ao contexto latino-americano. O fato de todos os estudos serem provenientes de uma única base de dados pode ser interpretado como uma limitação em termos de abrangência.

A totalidade dos estudos analisados utilizou abordagens qualitativas, destacando-se como método predominante para compreender fenômenos complexos, como violência institucional e equidade no sistema de saúde. Dentro dessa abordagem, diferentes estratégias metodológicas foram aplicadas, incluindo entrevistas semiestruturadas (28,6%), grupos focais (28,6%) e perspectivas teóricas específicas, como a triangulação teórica (14,3%) e o Paradigma da Complexidade (14,3%). O Quadro 2 apresenta as características dos estudos, como local e idioma, nível de evidência, tipo de violência mais evidenciadas e a importância da Educação Permanente frente à violência institucional identificadas nos estudos.

Quadro 2

Autor/ano	Local/ idioma	Nível de evidência	Tipos de violência mais evidenciadas	Importância da Educação Permanente frente à violência institucional
Ril SY, Oliveira Junior JB de, Mello MMC e, Portes V de M, Pires ROM, 202416	Santa Catarina Brasil/ Português	4	Institucional, marginalização das vivências parentais, discriminação nas práticas de saúde.	A Educação Permanente é essencial para sensibilizar os profissionais sobre as múltiplas formas de violência e para a mudança do cuidado, promovendo um atendimento mais inclusivo e integrador.
Freitas MA, Alvarez ÂM, Aparecida S, Holz EM, 202317	Santa Catarina, Brasil/ Português	4	Simbólica (negatividade nas práticas de cuidado), negligência em relação a práticas preventivas.	A capacitação contínua permite que os profissionais superem o enfoque curativista, integrando práticas mais humanizadas e preventivas no cuidado à pessoa idosa.
Jesus MKMR de, Moré IAA, Querino RA, Oliveira VH de, 202318	Minas Gerais, Brasil/ Português	4	Simbólica e institucional contra pessoas LGBTQIA+, invisibilidade das necessidades específicas.	A Educação Permanente é crucial para que os profissionais reconheçam as especificidades das populações vulneráveis, promovendo um atendimento mais equitativo e inclusivo.
Machado RR, Pires DEP de, Trindade L de L, Amadigi FR, Melo TAP de, Mendes M, 202219	5 regiões Brasil/ Português	4	Institucional decorrente da falta de condições de trabalho, abuso de poder nas práticas de gestão.	A formação contínua pode melhorar a articulação entre gestores e equipes de saúde, criando práticas mais colaborativas e eficazes no enfrentamento da violência institucional.
Oliveira JAS de, Furtado LAC, Andreazza R, 202220	Bahia Brasil/ Português	4	Estrutural e institucional contra pessoas em situação de rua, invisibilidade das necessidades.	A Educação Permanente pode sensibilizar os profissionais para lidar de forma mais humana e efetiva com populações em situação de vulnerabilidade, promovendo um cuidado mais acessível e inclusivo.
Mapelli LD, Sabino, Riani C, Jorge S, Maria, Carlos DM, 202021	São Paulo, Brasil/ Português	4	Institucional, negligência nos serviços de saúde, falta de apoio em contextos rurais.	A Educação Permanente é fundamental para que os profissionais possam trabalhar de forma mais integrada com outras redes de apoio, melhorando o atendimento em contextos isolados como o rural.
Moreira GAR, Vieira LJE de S, Cavalcanti LF, Silva RM da, Feitoza AR, 202022	Ceará Brasil/ Português	4	Institucional nas práticas de acolhimento, omissões, falta de privacidade, atitudes discriminatórias.	A Educação Permanente deve ser usada para treinar os profissionais a lidar com as especificidades das vítimas de violência sexual, garantindo um atendimento mais adequado, sensível e respeitoso.

Fonte: Autores (2024).

Relacionado ao idioma, 100% dos estudos foram publicados em português, o que facilita a acessibilidade para profissionais e pesquisadores nacionais, mas pode restringir a disseminação internacional e a ampliação do impacto científico global. Todos os estudos apresentaram nível de evidência 4 (100%), o que denota uma concentração em estudos descritivos e qualitativos. Embora isso possa indicar uma fragilidade metodológica, ressalta-se que tais estudos são fundamentais para compreender fenômenos complexos e multifacetados, como a violência institucional, especialmente quando envolvem aspectos subjetivos, culturais e éticos do cuidado em saúde.

Todos os estudos foram realizados no Brasil, com distribuição concentrada em algumas regiões. Essa predominância pode estar relacionada à escolha dos descritores e à própria formulação da pergunta de pesquisa, voltada à realidade da Rede de Atenção à Saúde no contexto brasileiro, especialmente no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A região Sul e a região Nordeste contribuíram com 28,6% dos estudos cada, enquanto a região Sudeste também representou 28,6%. Apenas 14,3% dos estudos abordaram todas as cinco regiões do Brasil, conforme exemplificado no Quadro 2. O Estado com mais estudos foi Santa Catarina com 60%. Essa distribuição evidencia uma sub-representação das regiões Norte e Centro-Oeste, sugerindo que a produção científica ainda não cobre integralmente as especificidades e desigualdades regionais no sistema de saúde brasileiro.

Os artigos selecionados foram distribuídos em quatro categorias temáticas a partir da técnica de análise proposta por Bardin¹⁵: Fragmentação do Cuidado e Impacto da Violência Institucional; Desafios no Reconhecimento da Violência e Atendimento Humanizado; Papel Transformador da Educação Permanente para a Qualidade do Cuidado; Desafios Institucionais e Condições de Trabalho no Sistema de Saúde.

Este estudo teve como objetivo analisar as evidências científicas acerca da importância da Educação Permanente em Saúde como estratégia para a prevenção da violência institucional dentro da Rede de Atenção à Saúde. Os achados demonstram que a Educação Permanente pode desempenhar papel central na sensibilização dos profissionais, na qualificação do cuidado e na construção de práticas mais humanizadas e éticas nos serviços de saúde. A violência institucional - em suas múltiplas formas, como negligência, discriminação, abusos de poder e maus-tratos -, tem sido identificada como um obstáculo significativo para a efetividade dos serviços de saúde, impactando diretamente a experiência dos usuários e a moral dos profissionais de saúde.

Apesar dos achados responderem à questão norteadora deste estudo, observou-se que todos os estudos incluídos são brasileiros e apresentam nível de evidência 4, o que evidencia uma limitação metodológica. Soma-se a isso a ausência de estudos com delineamentos mais robustos, como estudos de avaliações de impacto, e a exclusão da literatura cinzenta, que pode ter restringido o escopo das evidências identificadas. A categorização temática dos dados, embora realizada de forma criteriosa, também carrega o risco de subjetividade na análise. Destrate, mesmo com essas limitações, os resultados apontam que a Educação Permanente pode ser uma ferramenta pontual para transformar práticas institucionais violentas e desumanizadas. Seu uso, quando estruturado de forma interprofissional, crítica e continuada, tem o potencial de impactar positivamente a qualidade do cuidado em saúde, especialmente em serviços públicos onde se concentram as principais queixas relacionadas à violência institucional.

Os achados evidenciam uma lacuna significativa na produção de conhecimento empírico sobre o tema, especialmente no que se refere à mensuração de resultados objetivos e sustentáveis das ações de EPS sobre a prevenção da violência institucional. Investir em pesquisas com abordagens qualitativas e quantitativas mais robustas pode fortalecer o campo e oferecer evidências mais sólidas para formulação de políticas públicas.

Diante disso, pesquisas futuras são necessárias para aprofundar a compreensão sobre como a Educação Permanente pode ser adaptada a diferentes contextos, como os específicos de comunidades vulneráveis e populações marginalizadas, como a população LGBTQIA+, pessoas em situação de rua e outros grupos historicamente excluídos do acesso à saúde. É fundamental investigar também as condições de implementação da Educação Permanente, como a adaptação dos programas de formação às realidades locais e os desafios encontrados pelos profissionais na aplicação dos conhecimentos adquiridos. Além disso, estudos que avaliem a eficácia da Educação Permanente na redução concreta da violência institucional são essenciais para validar as intervenções e propor melhorias. O desenvolvimento de metodologias participativas, que envolvam os próprios usuários na construção do conhecimento e na formação dos profissionais, pode ser uma importante área a ser explorada.