As tentativas de suicídio constituem um problema de saúde pública de grande relevância e de resolução não simplória, a qual apresenta por definição, segundo a Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul, como sendo a autoagressão com a intenção de tirar a própria vida, utilizando de um meio que o indivíduo acredite ser letal, sem resultar em óbito¹. Já o suicídio, mencionado também como autocídio e autoextermínio, é o ato deliberado de tirar a própria vida, com desfecho fatal¹.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que mais de 800.000 pessoas cometam suicídio por ano, com prevalência entre jovens de 15 a 29 anos (79%) e provenientes de países de baixa renda². Inclusive, para cada indivíduo que comete suicídio, espera-se que cinco a seis pessoas próximas à vítima sejam impactadas, tanto nos aspectos emocionais quanto econômicos^3),(4. Nesse contexto, as mulheres optam por métodos menos violentos, sendo a ingestão de drogas e de medicamentos os mais frequentes, enquanto os homens usam métodos mais violentos, como enforcamento, arma branca, arma de fogo e agrotóxicos, resultando em taxas superiores de autoextermínio consumados perante o sexo feminino⁵.

O Brasil se encontra entre os países com taxas baixas de autocídio, no entanto, por ser um país populoso, apresenta expressivos números absolutos de suicídios, colocando-o em oitavo lugar mundial em mortes por autoextermínio^3),(5. O suicídio, assim, envolve uma sequência de eventos que culminam em danos sociais, financeiros e psicológicos a toda sociedade⁵.

Percebe-se que as tentativas de suicídio são muitas vezes um prelúdio para o suicídio, embora sejam pouco valorizadas perante sua dimensão. Nesse contexto, os registros sobre tentativas de suicídio são subestimados e menos transparentes que os dados sobre taxas de autoextermínio, no entanto, espera-se cerca de 20 a 30 tentativas de suicídio para cada autocídio consumado⁶.

A prevalência de tentativas de suicídio é mais evidente em adultos jovens, do sexo feminino, estado civil solteiro, baixa escolaridade, com uso de álcool/substâncias psicoativas, portador de transtorno psiquiátrico ou condição clínica incapacitante e vítima de abuso de qualquer ordem^4)-(16. Os meios mais utilizados para tentativas de autoextermínio são decorrentes de intoxicação, enforcamento, armas de fogo e mordedura de objeto⁹. A intoxicação é o modo mais recorrente, com destaque especial ao uso de medicamentos, que corresponde a taxas superiores a 58% dos casos de intoxicação, com os benzodiazepínicos, antidepressivos, ansiolíticos e anticonvulsivantes^7),(9 entre os fármacos mais utilizados. No Brasil, em 2017, esses dados corroboram com a evolução dos casos registrados de intoxicação humana por agente exógeno, em que o uso de medicamentos (27,11%) seguidos de acidentes com animais peçonhentos (15,34%) são tidos como causas recorrentes, conforme dados do Sinitox¹⁷.

Além disso, a utilização desenfreada de medicamentos no Brasil representa um fator agravante, uma vez que o país é terceiro maior consumidor mundial de ansiolíticos benzodiazepínicos e o segundo em Zolpidem - um fármaco sedativo hipnótico utilizado, sobretudo, para tratamento de insônia, com potencial de causar dependência física emocional, sintomas de abstinência e alteração de desempenho em atividades diárias¹⁶. Com base nisso, percebe-se que as tentativas de suicídio com uso de fármacos são prevalentes e alicerçadas pela banalização do uso, configurando um problema de saúde pública de difícil resolução¹⁶.

Assim, as tentativas de suicídio são atos graves e merecem tanta atenção quanto a consumação do autoextermínio, uma vez que os principais fatores de risco para o autocídio incluem histórico de tentativa de suicídio e transtornos mentais². O estudo objetiva revisar à literatura sobre os fatores de risco, agentes tóxicos e o perfil epidemiológico das pessoas que realizaram tentativas de suicídio por intoxicação exógena no Brasil.

Trata-se de uma revisão integrativa, a qual objetiva incluir e organizar divergentes estudos a respeito das tentativas de suicídio por intoxicação exógena, no Brasil, em um período de 10 anos consecutivos (2012-2022). Nesse estudo foram realizadas buscas nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), via National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed), ao Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), a Biblioteca virtual Scientific Electronic Library Online (SciELO) e a Embase, visto que são fontes de conhecimento científico de livre acesso e de impacto internacional. O presente trabalho foi realizado em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2023.

As palavras-chave utilizadas, conforme os descritores em saúde, foram: “Tentativa de Suicídio”; “Suicídio”; “Intoxicação”; “Uso de Medicamentos”, e seus equivalentes em língua inglesa, sendo a estratégia de busca organizada da seguinte maneira: (Tentativa de Suicídio) OR (Suicídio) AND (Intoxicação) OR (Uso de Medicamentos). A pesquisa inicial encontrou 301 artigos, 135 da base de dados da Embase, 76 da BVS, 72 do PubMed e 18 da SciELO. Estes artigos tiveram, primeiramente, uma análise de título feita por quatro pesquisadores para, posteriormente, serem desenvolvidos os “abstracts”, os quais foram analisados por dois pesquisadores independentes, que detinham maior experiência teórica e prática em escrita científica crítica. Quando encontrada discrepância, um pesquisador adicional, selecionado por obter vasta experiência em seleção de estudos, determinava se o artigo deveria ser excluído ou não.

Os estudos observacionais selecionados foram aqueles indexados entre setembro de 2012 e agosto de 2022, em língua inglesa ou portuguesa, e que abordavam o perfil epidemiológico de pacientes com 13 anos de idade ou mais, vítimas de tentativa de suicídio por meio de intoxicação exógena no Brasil. Foram excluídos estudos que abordavam populações não humanas e que analisavam somente mortalidade relacionada à tentativa de suicídio, por não condizerem com a proposta do estudo. Também, a partir do interesse de coleta de dados com foco no perfil atual das tentativas de suicido, não foram analisados estudos cujo período de análise fosse inferior a 2001. Além disso, foram descartados estudos que se tratavam somente de grupos específicos, eventos específicos, exclusivamente adolescentes, exclusivamente idosos, exclusivamente mulheres e exclusivamente homens, pois limitariam o perfil epidemiológico abordado (Figura 1).

Segundo os critérios de inclusão e exclusão, 23 artigos foram selecionados para análise, utilizando-se das estatísticas descritiva e qualitativa, por meio dos programas ATLAS.ti versão 23 e Microsoft Excel versão 365, para obtenção, organização e categorização dos resultados.

Destarte, a presente revisão integrativa, por conter dados exclusivamente de textos científicos de domínio público, dispensa da apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme assegurado pelo artigo 26 da Resolução Nº 674/2022.

Figura 1 Fonte: Elaborada pelos autores.

O quadro a seguir (Quadro I) foi desenvolvido pelos autores com o objetivo de categorizar os 23 estudos analisados conforme as seguintes características: autores, ano de publicação, local, delineamento e base de dados utilizadas.

Quadro I

Título	Autores / Ano de Publicação	Local	Delineamento	Local de Base de Dados
Analysis of Factors Associated with the Risk of Suicide in a Brazilian Capital: Cross-Sectional Study 5	Mendes et al. 2021	Recife (PE)	Transversal	SIM
Assistance related to suicidal behavior at a mobile emergency service: Sociodemographic and clinical associated factors 18	Ferreira et al. 2019	São Paulo (SP)	Quantitativo e transversal	Prontuários SAMU
Clinical Features, Psychiatric Assessment, and Longitudinal Outcome of Suicide Attempters Admitted to a Tertiary Emergency Hospital (11	Ferreira et al. 2016	Ribeirão Preto (SP)	Coorte retrospectiva	Hospital de emergência de Ribeirão Preto
Different toxic agents used in suicide attempts in Recife 19	Pires et al. 2017	Recife (PE)	Quantitativo, descritivo e transversal	Hospital da Restauração e CEATOX
Epidemiological Profile of Suicide Attempts and Deaths in a southern Brazilian City 33	Ferreira et al. 2014	Região sul do Brasil	Descritivo	SINAN
Epidemiological profile of suicide attempts in a municipality in southwest Paraná, from 2017 to 2020 20	Biezus et al. 2022	Francisco Beltrão (PR)	Descritivo e qualitativo	SINAN
Hospitalizations due to self-inflicted injuries - Brazil, 2002 to 2013 (21	Monteiro et al. 2015	Brasil	Descritivo	SIH/SUS
Pre-hospital attendance to suicide attempts (23	Magalhães et al 2014	Arapiraca (AL)	Transversal	Fichas de atendimento pré-hospitalar do SAMU
Prevalence and characteristics of self-inflicted exogenous violence and intoxication: a study from a database on notifications (24	Maronezi et al 2021	Rio Grande do Sul (RS)	Transversal	SINAN
Profile of patients treated for attempted suicide in toxicology assistance center (12	Moreira et al. 2015	Fortaleza (CE)	Descritivo, documental e retrospectivo	CEATOX
Profile of patients treated for attempted suicide at a General Emergency Hospital in the state of Alagoas, Brazil 22	Júnior et al. 2019	Maceió (AL)	Documental, descritivo e retrospectivo	Hospital Geral Dr. Oswaldo Brandão Vilela
Profile of intoxications served at the 24-hour emergency service unit 25	Palma et al. 2020	Divinópolis (MG)	Quantitativo e retrospectivo	SIS
Risk indicators for attempted suicide for poisoning: A study case-control (26	Pires et al. 2015	Recife (PE)	Caso-controle	Hospital da Restauração e CEATOX
Self-inflicted violence by exogenous poisoning in an emergency service 27	Veloso et al. 2017	Teresina (PI)	Analítico, epidemiológico e retrospectivo	SINAN
Substâncias tóxicas e tentativas e suicídios: considerações sobre acesso e medidas restritivas 28	Santos et al. 2023	Brasil	Descritivo e exploratório	SIM e SIH/SUS
Suicide and attempts suicide by exogenous intoxication in Rio de Janeiro: Analysis of data from official health information systems, 2006-2008 29	Santos et al. 213	Rio de Janeiro (RJ)	Descritivo e exploratório	CCin-Niterói,SINAN e SIM
Suicide attempts and suicides in the pre-hospital care (30	Rosa et al. 2016	Maringá (PR)	Descritivo e transversal	SIATE
Suicide attempts by exposure to toxic agents registered in a Toxicological Information and Assistance Center in Fortaleza, Ceará, Brazil, 2013 (13	Gondim et al. 2017	Fortaleza (CE)	Descritivo	CEATOX
Suicide attempts in an emergency hospital 31	Alves et al. 2014	Arapiraca (AL)	Descritivo, quantitativo e retrospectivo	Unidade de emergência de Arapiraca
Suicide attempts: epidemiologic trends towards geoprocessing 7	Almeida et al. 2018	Campina Grande (PB)	Ecológico e exploratório	CEATOX
Suicide attempts notified in a teaching hospital in the state of Rio Grande do Sul, 2014-2016 (14	Grigoletto et al. 2020	Rio Grande do Sul (RS)	Descritivo, quantitativo e retrospectivo	Sinan
The characteristics of suicide attempts assisted by first responders: A cross-sectional epidemiological study 32	Oliveira et al. 2020	Alagoas (AL)	Transversal	7o Grupamento de Bombeiros Militar do Estado de Alagoas
Trends in suicide attempts at an emergency department 9	Alves et al. 2017	Arapiraca (AL)	Descritivo, quantitativo e retrospectivo	Unidade de emergência de Arapiraca

Legenda: SIM - Sistema de Informação sobre Mortalidade; SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência; CEATOX - Centro de Assistência Toxicológica; SINAN - Sistema de Informação de Agravos de Notificação; SIH/SUS - Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde; SIS - Sistema Integrado de Saúde; CCIN - Centro de Controle de Intoxicações; SIATE - Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergência

O estudo das tentativas de suicídio é um desafio para os pesquisadores devido à dificuldade de reconhecimento dos casos não letais como tentativas, visto que muitos pacientes optam por não procurar os serviços de saúde, possivelmente motivados por medo e vergonha. Muitos pacientes internalizam a crença social de que o diagnóstico de um transtorno psiquiátrico é sinônimo de fraqueza de caráter, causando vergonha e negação dos próprios sintomas³⁸.

O estigma relacionado aos pacientes psiquiátricos não exclui os profissionais da saúde. Um estudo realizado em 2021 mostrou que 40% dos médicos entrevistados acreditavam que um médico com histórico de depressão e ansiedade é menos competente e 47% relataram menor probabilidade de recomendar um colega com histórico psiquiátrico prévio³⁹. Esses pacientes são vistos pela população geral e pelos profissionais da saúde como imprevisíveis, agressivos e difíceis⁴⁰. Pesquisas comprovam que o estigma causa maior prejuízo do que somente a não notificação de tentativas de suicídio, comprometendo até mesmo o tratamento médico que os pacientes recebem. Segundo artigo publicado em 2012, médicos têm uma menor probabilidade de referenciar pacientes com transtornos mentais para realização de mamografia, para internação por crise diabética e para cateterização cardíaca, quando comparado com o restante da população⁴⁰.

Além disso, a ausência de padronização das notificações de tentativas de suicídio forma uma lacuna no estudo do perfil epidemiológico dos pacientes envolvidos, visto que poucos dados são coletados em cada notificação, bem como há grande divergência na forma como cada banco de dados estrutura suas análises. Notadamente, e devido a tais dificuldades, o estabelecimento do perfil dos pacientes envolvidos é prejudicado, possibilitando interpretações errôneas e impedindo o estabelecimento de medidas de prevenção específicas e direcionadas aos pacientes de maior risco.

Nesta revisão, os artigos selecionados englobaram dados coletados em cinco diferentes bases de dados (SINAN, SIM, SIH-SUS, SIS e sistema do centro de informações toxicológicas de cada região). Cada banco de dados expunha informações diferentes sobre cada notificação de suicídio, o que foi uma barreira na interpretação dos dados deste estudo.

Percebe-se uma predominância das mulheres entre os pacientes atendidos por tentativa de suicídio^{5,7,11,14,18,19}. A presença de um maior número de tentativas de suicídio por mulheres é um padrão bem estabelecido na literatura e que foi replicado neste estudo. Esse dado pode estar relacionado a disparidades de gênero e seus efeitos na saúde mental daqueles afetados. A vivência em um ambiente dominado pelo machismo estrutural pode representar um agravante a tentativas de suicídio por parte das mulheres, principalmente devido a dificuldades relacionadas à percepção da mulher como responsável pelo cuidado da casa e dos filhos - apesar do aumento da sua presença no mercado de trabalho -, violência sexual em diferentes graus e disparidade de salários entre gêneros. Essa vitimização cumulativa está relacionada a um aumento na ideação suicida em mulheres, o que não é visto em homens na mesma proporção⁴¹.

Somente cinco dos trabalhos analisados demonstraram uma prevalência maior em homens, os quais apresentaram quadros mais graves após as tentativas de suicídio^21-23,28,32. Além disso, os homens representam a maioria dos óbitos por suicídio, assim como de pacientes que tiveram de ser hospitalizados como resultado de uma tentativa de suicídio^34,36. Os homens tendem a apresentar tentativas de suicídio mais violentas e que resultam em óbito com maior frequência, o que pode explicar o porquê desta divergência entre os gêneros. Além disso, nota-se que estudos que avaliaram tentativas de suicídio em pacientes internados podem ter uma maior quantidade de homens nas suas análises, pois esses culminariam em intervenção médica com maior frequência devido à intensidade da tentativa. Em 2020, homens morreram por suicídio em uma taxa quatro vezes maior do que as mulheres. Isto está relacionado ao fato de que a população masculina procura menos serviços de saúde mental do que a feminina. Esse problema pode ser parcialmente explicado pela sujeição dos homens a uma cultura de masculinidade que preza pela dominância e força, dificultando a expressão de emoções e a busca por ajuda³⁸.

A faixa etária que prevaleceu nos relatos de tentativa de suicídio foi de 20 a 30 anos, o que condiz com outros estudos realizados no passado^21,36,37. É possível que os idosos tenham uma menor prevalência nesses dados, pois suas tentativas tendem a ser fatais em um maior número de casos, o que explica as altas taxas de mortalidade por suicídio nessa faixa etária, mas menor porcentagem das tentativas de suicídio registradas²¹. Além disso, estima-se que as internações por comportamento suicida em crianças também representam um número expressivo, embora essas não tenham sido incluídas na presente análise²¹.

Percebe-se que o estado civil represente um importante risco para suicídio, prevalecendo nas pesquisas prévias os casos envolvendo indivíduos solteiros, divorciados e viúvos³⁴. Esse achado pode estar relacionado ao fato de que o isolamento social está associado a um aumento do risco de suicídio. O isolamento social pode ser descrito como um estado em que contatos interpessoais e relacionamentos estão comprometidos ou são inexistentes⁴². Esse mesmo achado também contribui para uma maior taxa de suicídio entre indivíduos idosos, tendo em vista que o envelhecimento é acompanhado pela perda de relações interpessoais, bem como pela perda de cônjuges⁴².

Apenas sete publicações analisaram a identificação racial como variável. Dentre esses artigos, quatro avaliaram dados relativos a estados do sul do Brasil, onde, reconhecidamente, a maioria da população se identifica como branca. Essa informação pode estar relacionada com os resultados que associam uma maior proporção autodeclarada caucasiana entre os indivíduos participantes dos estudos. Em contrapartida, merece destaque que 45,3% da população é autodeclarada como parda e 43,5% como branca, conforme o censo demográfico brasileiro de 2022^{11,14,20,24,26,33}.

Poucos foram os artigos que investigaram os anos de estudo do paciente que havia realizado a tentativa, porém previu-se uma média de 50,4% das pessoas com escolaridade até o ensino fundamental, demonstrando que aqueles indivíduos com ensino fundamental completo/incompleto eram mais prevalentes entre os pacientes^{11,14,19,24,26,27}. Tal conclusão é corroborada em outras pesquisas que relatam um maior número de casos de tentativas de suicídio entre indivíduos com menos de 12 anos de estudo³⁷. Esses dados podem ser explicados pelas dificuldades inerentes de classes sociais mais desfavorecidas, em que a realização do ensino superior não foi possível, ou não foi incentivada, resultando em uma menor renda, menor qualidade de vida e maior número de barreiras para acessar serviços de saúde mental e atendimento médico especializado. Contudo, há pesquisas que encontram resultados divergentes, em que níveis mais altos de educação estavam diretamente relacionados a uma maior chance de morte por suicídio do que por causas naturais⁴³. Esses autores argumentam que indivíduos que atingiram altos níveis de educação apresentam maior expectativa de sucesso, tornando qualquer adversidade uma fonte maior de pressão social e estresse psicológico⁴³.

Somente cinco dos estudos desta revisão relataram a ocupação dos pacientes atendidos por tentativa de suicídio^{11,13,14,27,33}. A partir da análise desses artigos, percebe-se uma maior prevalência de comportamento suicida entre desempregados, estudantes e donas de casa. O desemprego é um dos dados que tem consistentemente sido associado a maiores riscos de suicídio na literatura científica³⁵. Assim, é ressaltada a importância de legislações trabalhistas como forma de amparar o trabalhador, impedindo condições de demissões injustas, injustificadas ou ilegais. Porém, sabe-se que grande parte da população brasileira trabalha de forma informal, sem garantia de direitos trabalhistas, o que pode amplificar ainda mais os efeitos negativos de uma demissão. A manifestação de comportamento suicida está relacionada a diferentes fatores de risco, que podem ser primários (como presença de uma condição psiquiátrica e outras doenças somáticas), secundária (situações de vida adversas e fatores psicossociais) e terciária (fatores demográficos como gênero e idade). Nesse contexto, o estresse econômico causado pelo desemprego está diretamente relacionado com ideação suicida⁴⁴.

Os psicofármacos foram os principais agentes utilizados pelos pacientes atendidos por tentativa de suicídio. A intoxicação exógena é o principal método envolvido nas tentativas de suicídio para ambos os sexos, sendo os medicamentos os principais agentes envolvidos, segundo relatos de pesquisas prévias^21,36. Destaca-se o papel fundamental da qualidade da relação médico paciente como um fator de prevenção das tentativas de suicídio³⁶, bem como a importância de uma avaliação minuciosa do paciente antes da prescrição de medicamentos com elevado potencial de toxicidade. Assim, percebe-se que a prescrição indiscriminada de psicofármacos pode ser um fator de risco para uma tentativa de suicídio futura, destacando-se a importância do acompanhamento em Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e Unidades de Saúde (US) para uso racional e individualizado de medicações, evitando-se a automedicação sem orientação médica.

Ressalta-se, ainda, que somente dois artigos dos analisados incluíram dados do Brasil como um todo^21,28, as demais pesquisas utilizaram os dados de um determinado estado, ou município. É importante notar que existem variações entre as taxas de comportamento suicida em diferentes regiões do Brasil, associadas aos fatores específicos de cada localidade²¹. Assim, moradores da área rural são populações de risco devido a uma maior exposição a pesticidas, o que se torna uma questão importante em estados como o Rio Grande do Sul, onde a agropecuária representa uma importante ocupação. No centro-oeste do país, populações indígenas apresentam maior risco como consequência da desintegração cultural, marginalização e alcoolismo³⁵. Esses dados mostram a importância da realização de estudos regionais que busquem identificar as populações de risco específicas daquela localidade.

Essa revisão, portanto, compreende a análise por base de dados como um ponto positivo, evidenciando uma predileção dos estudos em utilizarem informações somente de uma base de dados, de modo que, somente dois (8,6%) coletaram informações de mais de um banco de dados^28,29, podendo induzir a resultados não tão verossímeis com a realidade por informações oriundos de centros únicos. Buscou-se a confirmação com do perfil predominante das pacientes vítimas de tentativas de autoextermínio, assim como novas informações ao analisar as lacunas de muitos trabalhos realizados. Além disso, buscaram-se visões diferentes - como por regiões, períodos e banco de dados -, colaborando para trazer dados pouco abordados sobre as visões espacial, temporal e de seleção das fontes de pesquisa para os estudos observacionais sobre tentativas de autocídio por intoxicação exógena.

As limitações desta revisão devem-se ao fato de não considerar os estudos não indexados, à ausência de artigos que abordem as Regiões Centro-Oeste e Norte, que se baseiam principalmente em trabalhos da Região Nordeste, além da análise restrita a estudos focados apenas na temática das tentativas de intoxicação exógena no Brasil, e não internacionalmente. Por fim, determinados estudos, com um número pequeno de participantes selecionados, podem ser associados a grandes intervalos de confiança, o que diminui a precisão dos resultados.

As tentativas de suicídio por intoxicação exógena no Brasil são significativas, e a compreensão dos fatores associados - como a prevalência sobre o sexo feminino, desempregados, solteiros, indivíduos de baixa escolaridade, faixa etária de adolescentes e adultos jovens - demonstra um perfil epidemiológico de maior risco. Além disso, a intoxicação representa o método mais recorrente para as tentativas de autocídio, com destaque para os medicamentos, os quais pelo seu uso banalizado e fácil acesso pela população dificultam a prevenção de tais eventos intencionais. Por fim, o entendimento da realidade brasileira, incluindo hábitos culturais, fatores estressores, grupos marginalizados e desigualdades econômicas, raciais, regionais e de gênero, é fundamental para a busca de medidas de saúde pública que visem a prevenção das tentativas de autoextermínio. É preciso que haja mais pesquisas para aprofundar essa temática, principalmente que possa detectar pequenas variações regionais e temporais, buscando sempre a prevenção de suicídios.